Типичные ошибки при вертикальной конденсации теплой гуттаперчи

Основной штифт может прилипать к плаггеру и смещаться при обратном движении инструмента. Этого можно избежать, погружая плаггер в порошок цемента и перемещая его в канале по дуге вперед и назад, чтобы он освободился от нагретой гуттаперчи.

Основной штифт может смещаться нагретым докрасна инструментом. Это обычно происходит из-за недостаточно быстрого удаления инструмента из канала. Если смещенный основной штифт не поврежден, то его просто отделяют от инструмента, повторно тщательно устанавливают в канал и конденсируют апикально.

Если фрагменты гуттаперчи не отделяются от стержня, вероятными причинами являются наличие корневого цемента на стенках канала или неправильное крепление фрагмента к нагретому инструменту. Для введения их в канал можно также использовать пинцет. Холодным плаггером конденсируют гуттаперчу.

Негомогенное пломбирование, вызванное наличием пустот и швов, можно предотвратить, внимательно выбирая величину фрагментов, выполняя адекватное нагревание и тщательную конденсацию.

Неточность при манипуляциях и нанесение вреда пациенту могут возникать при передаче горячих инструментов во время эндодонтического лечения в четыре руки. Этого можно избежать, поместив ассистента с той же стороны, где находится врач. Это облегчает ритмичный и эффективный обмен инструментами. 6. Проблемы при пломбировании каналов со сложными изгибами, когда плаггеры небольшого диаметра нельзя ввести в апикальную треть канала для эффективной конденсации, можно преодолеть путем точной подгонки штифта и больше полагаясь на гидравлические свойства цемента. Wong и соавторы в исследовании in vitro установили, что при методике вертикальной конденсации теплой гуттаперчи форма литого золотого корневого канала воспроизводилась значительно лучше, чем при латеральной или механической конденсации. При механической конденсации результат был лучше, чем при латеральной, когда пломбирование всеми исследователями было оценено как едва ли приемлемое. При вертикальной конденсации в пространство искусственного канала поступало больше гуттаперчи, чем при латеральной конденсации. В этом исследовании вертикально конденсированная теплая гуттаперча сморщивалась на 0,45% по сравнению с 0,62% у термомеханически конденсированной гуттаперчи.

Метод вертикальной конденсации теплой гуттаперчи надежно обеспечивает плотное, гомогенное пломбирование с хорошим прилеганием пломбы. При этой методике часто пломбируются дополнительные каналы. Ее рекомендуется использовать в большинстве клинических случаев, когда нет подозрения на перелом корня. Однако данная методика требует достаточно большого количества времени и выполнения нескольких рентгено грамм для определения положения пломбы. Чтобы предотвратить образование трещин и раскалывание слабых корней вследствие неправильного выбора размера плаггера или слишком сильной вертикальной конденсации, нужно работать осторожно.

Метод с хлороперчей. Хлороперча образуется при растворении гуттаперчи в хлороформе. Некоторые врачи используют пасту хлороперчи в качестве самостоятельного пломбировочного материала. Как таковая эта методика недостаточно хороша из-за чрезмерной усадки пломбы после испарения хлороформа. Однако используемая в качестве корневого цемента вместе с хорошо подогнанным основным штифтом хлороперча может успешно применяться при пломбировании основных и дополнительных каналов. Методика полезна также при перфорациях и пломбировании необычно изогнутых каналов, или каналов, имеющих очень сложную форму.
Модифицированные методы с хлороперчей. Есть две модификации метода с хлороперчей: метод Johnston-Callahan и метод Nygaard- Ostby.

Johnston модифицировал методику Callahan с хлороперчей, в результате чего была создана диффузионная методика Johnston-Callahan. Согласно этому методу, канал несколько раз орошают 95%-ным спиртом, а затем высушивают абсорбирующими штифтами. После этого его 2-3 мин орошают раствором смолы Каллахана в хлороформе. Если вследствие диффузии или испарения паста становится слишком густой, то в нее добавляют больше хлороформа. В канал вводят подходящий гуттаперчевый штифт и конденсируют его латерально и апикально, совершая нагнетающие движения плаггером до тех пор, пока гуттаперча полностью не растворится в этой смеси. Затем по одному вводят дополнительные штифты и растворяют их таким же образом. Для оказания латерального и вертикального давления на хлороперчу, чтобы она заполнила дополнительные каналы и апикальные отверстия, используют плаггер. Нужно быть осторожным, чтобы предотвратить переполнение канала, так как свежеприготовленная хлороперча до испарения растворителя токсична . Процесс испарения хлороформа из хлороперчи вызывает значительные объемные изменения пломбы, возможны даже нарушения пломбирования верхушки. Если в процессе обтурации распространению хлороформа в канале уделяется достаточно времени и кон апикальной части и внутренней поверхности канала: А — сразу после пломбирования. В — через 3 недели после пломбирования (х 25) (материал любезно предоставлен докторами М. Wong, D.D. Peters, L. Lorton и W. Bernier) денсацию гуттаперчи выполняют до гомогенной массы, то с помощью этого метода можно добиться успешного пломбирования.

Nygaard-Ostby модифицировал метод с хлороперчей, добавляя состав из тонко измельченной гуттаперчи, канадского бальзама, колофония и порошка оксида цинка, смешанных с хлороформом в чашке Даппена или на стекле. После покрытия стенок канала хлороперчей основной штифт, погруженный в корневой цемент, вводят с усилием проталкивая его частично растворенную вершину в апикальную часть канала. Для получения удовлетворительной пломбы в канал вводят дополнительные штифты, смоченные в пасте. Nygaard-Ostby предлагает выполнять дополнительную латеральную конденсацию, но, чтобы избежать переполнения канала при методике с хлороперчей, использование спредера откладывают до следующего посещения. В первый раз для размягчения и удаления коронковой части хлороперчи несколько ниже апикальной трети канала используют хлороформ. В коронковых двух третях канала тщательно работают спредером. Ненарушенная апикальная часть пломбы действует как ограничитель для предотвращения выхода материала за пределы канала. Имеются сообщения, что при методе Nygaard-Ostby значительно реже происходит как выход материала за пределы канала, так и усадка окончательной пломбы.

Метод с гуттаперчей-эвкаперчей. Исследования Фармакологического комитета показали, что хлороформ является потенциальным канцерогеном . Совет по терапевтической стоматологии Американской ассоциации стоматологов принял решение изъять хлороформ из перечня средств, разрешенных к применению в терапевтической стоматологии. Эта акция служит прекращению клинического использования хлороформа в стоматологии. Хотя случаи малиг-низации вследствие применения хлороформа в эндодонтической практике мне не известны, многие врачи, пересматривая старую методику с гуттаперчей-эвкаперчей, вместо хлороформа рекомендуют использовать эвкалиптол, также являющийся органическим растворителем.

Эвкалиптол получают из эвкалиптового дерева, и он является основным компонентом эвкалиптового масла. Он менее токсичен чем хлороформ и используется в медицине как противоотечное и местнораздражающее средство. Хотя для растворения в нем гуттаперчи нужно намного больше времени, чем в случае с хлороформом (минуты по сравнению с секундами), эвкалиптол можно нагревать до 30 °С (86 °F) в чашке Даппена и тогда он растворяет гуттаперчу до эвкаперчи примерно за 1 мин. Есть сообщения, что эвкалиптол обладает антибактериальным и противовоспалительным действием. Оба эти качества являются желательными для ингредиентов корневых пломб.

Препарирование эндодонтической полости выполняют как обычно, чтобы получить гладкий, расширяющийся канал. Поскольку гуттаперча-эвкаперча может диффундировать и затекать в узкие и изогнутые каналы, то препарирование в области верхушки не должно быть чрезмерным. Для работы в области апикального отверстия обычно используют файл № 25-30. Для предотвращения выхода эв-каперчи за пределы канала при его препарировании нужно создавать четкое апикальное сужение.

Основной штифт надо очень плотно установить на расстоянии 1-1,5 мм от рентгенологической верхушки. Канал орошают, высушивают, а затем тонким файлом проверяют по всей рабочей длине до апикального отверстия, чтобы убедиться в его проходимости на всем протяжении.

Большую чашку Даппена на две трети наполняют эвка-липтолом и помещают туда кусочки гуттаперчи. Удерживая чашку пинцетом, ее в течение 20-30 с нагревают над пламенем спиртовки или горелки. При нагревании эвкалиптола его способность растворять гуттаперчу повышается. Затем чашку помещают на рабочий стол и ее содержимое размешивают пластмассовым инструментом до растворения кусочков гуттаперчи. Смесь эвкаперчи превращается в мутную массу.

Предварительно припасованный основной штифт удерживают пинцетом на расстоянии рабочей длины. Его апикальную часть погружают в смесь теплой эвкаперчи и вращают в ней в течение 30-45 с. Продолжительность погружения зависит от того, насколько близко штифт находится от верхушки: чем дальше он располагается от нее, тем дольше он должен находиться в смеси эвкаперчи. Основной штифт может находиться в теплой эвкаперче около минуты, не теряя своей основной формы. Покрытый эвкаперчей штифт вводят в канал до тех пор, пока бранши пинцета не совпадут с анатомическим ориентиром-отметкой на резцовой или окклюзионной поверхности зуба.

Для определения положения штифта в канале выполняют рентгенограмму. Затем для завершения пломбирования выполняют латеральную и вертикальную конденсацию. Иногда, чтобы размягчить пломбировочный материал и продвинуть гуттаперчу-эвкаперчу апикально, в канал добавляют несколько капель теплого эвкалиптола. Для вертикальной конденсации используют предварительно подобранные и измеренные плаггеры. Чтобы достичь трехмерного пломбирования канала, в него добавляют вспомогательные штифты и конденсируют их к массе гуттаперчи-эвкаперчи.

Для облегчения введения дополнительных штифтов их лучше не погружать в смесь эвкаперчи. Правильность расположения и плотность пломбы еще раз проверяют с помощью рентгенографии. Грубой перепломбировки обычно можно избежать, если в канале в качестве матрицы создано апикальное сужение, к которому конденсируют эвкаперчу.
При правильном соблюдении методики с использованием гуттаперчи-эвкаперчи можно эффективно пломбировать латеральные и дополнительные каналы. Однако тонкие каналы не будут выглядеть такими рентгеноконтрастными, как при использовании гуттаперчи с корневым цементом, содержащим сульфат бария.

Смесь эвкаперчи в чашке Даппена будет сохраняться дольше, если ее накрыть бумагой. Может пройти целый день без значительного испарения, тогда как хлороперча испаряется за несколько минут.

Метод термокомпакции гуттаперчи. Его предложил Мс Spadden в 1978 году.

Принципы. Согласно новой методике, известной как тер-мокомпакция, используют калиброванный компактор Мак-Спаддена из нержавеющей стали (фирма L.D. Caulk Co., Milford, Del.).
Механический компактор с цветовым кодированием может иметь различные размеры и напоминает файл Хедстрема с инвертированными рабочими краями (т.е. края рабочей поверхности обращены к кончику инструмента, а не к его рукоятке). При установке и работе в обычном угловом наконечнике со скоростью вращения как минимум 10 000 об/мин компактор генерирует фрикционное тепло, достаточное для размягчения, нагнетания и конденсации гуттаперчи в пространство корневого канала. Так как конденсация эффективна в пределах 1,5 мм кпереди и лате-рально от оси инструмента, то апикальную глубину пломбирования можно контролировать, устанавливая длину компактора соответственно длине канала. Тщательный контроль глубины введения инструмента предотвращает его выход за пределы канала даже при открытой верхушке. Термокомпакция выполняется очень быстро — используя ее, можно запломбировать канал за несколько секунд.

Тщательно очищенный и сформированный канал орошают, высушивают абсорбирующими штифтами и слегка покрывают небольшим количеством корневого цемента.
Выбор гуттаперчевого штифта. Очень важно выбрать гуттаперчевый штифт правильного размера, чтобы его вершина не могла пройти через апикальное отверстие. Это предотвратит любой выход размягченной гуттаперчи за пределы канала. В этом месте штифт обрезают, так, чтобы его диаметр был равен диаметру апикальной части препарированного канала.

Длину штифта измеряют и слегка покрывают корневым цементом в апикальной трети.
После введения штифт будет находиться в канале примерно на 1,5 мм от апикального упора.

Примечание: Если диаметр вершины гуттаперчевого штифта меньше просвета апикального упора, то при работе механическим кондесором он будет выталкиваться за пределы верхушки.

Выбор компактора. Первый компактор должен иметь такой же размер, как наибольший файл, использовавшийся в пределах 1-1,5 мм от апикального сужения (рис. 8-76). Для широкой коронковой части канала может потребоваться больший компактор.

Этапы термокомпатши.

1. Выбранный компактор вводят в канал сбоку от гуттаперчевого штифта до появления ощущения сопротивления. Канал должен иметь достаточное расширение, чтобы компактор прямо входил в канал на глубину примерно 4 мм до появления ощущения сопротивления. Он должен слегка вклиниваться между штифтом и стенкой канала.
Если первый гуттаперчевый штифт полностью закрывает коронковую часть канала, препятствуя введению компактора на достаточную глубину, его излишек обрезают. Направление вращения компактора необходимо проверить, чтобы обеспечить движение гуттаперчи в апикальном направлении.

2. Микромотор включают на полную мощность, не производя какого-либо давления инструментом апикально. Фрикционное тепло размягчит гуттаперчу и ее сопротивление уменьшится. Примерно через 1 с вращения на макси- мальной скорости компактор одним плавным движением вводят апикально на глубину, не превышающую предва рительно установленной глубины канала. Когда он только начинает вращаться в неразмягченном гуттаперчевом штифте, сразу же начинается усадка части штифта, выступающей из полости доступа. Затем штифт уплотняется и нагнетается вглубь канала.

Наиболее важным навыком является ощущение обратного выталкивания инструмента. Оно обычно указывает, что канал запломбирован полностью. Однако при введении конденсора сначала всегда ощущается некоторое сопротивление гуттаперчевого штифта. Его нужно компенсировать или преодолеть. Слишком сильное обратное выталкивание инструмента может происходить вследствие того, что он задевает стенки канала, особенно при наличии резких изгибов. Оно может также произойти в результате введения конденсора до апикального отверстия. Чтобы определить, запломбирован ли канал, выполняют рентгенографию.

Чтобы предотвратить вертикальное выталкивание гуттаперчи, необходимо избегать нагнетательных (вперед-назад) движений инструмента. Размягчение и конденсация гуттаперчи происходят вследствие вращения компактора с высокой скоростью и его плавного апикального движения до желаемого уровня, а не вследствие нагнетательных вертикальных движений. Нагнетательные движения используют только при обтурации очень узких и изогнутых каналов, недоступных для компактора.

3. При вращении на полной скорости компактор постепенно удаляют. Если его удалить раньше, чем гуттаперча заполнит канал, тогда в ней могут образовываться пустоты. До этого момента процесс термокомпакции занимает 4-6 с. Если при удалении компактора размягченная гуттаперча прилипает к его поверхности, значит он слишком долго находился в канале и в гуттаперче образовались пустоты, приводящие к неполной обтурации. Слишком длительное пребывание инструмента в канале вызывает образование воздушных полостей в гуттаперче (на рентгенограмме она имеет вид "попкорна").

В этот момент выполняют рентгенографию. Если в канале выявляют пузырьки воздуха или пломба не достигает верхушки, то нужно сразу же выполнить повторную конденсацию. Если гуттаперча была перегрета, то ее следует удалить с помощью инструмента Гейтс-Глиддена, взять новый штифт и снова выполнить его конденсацию.

4. Для широкой коронковой части канала может потребоваться другой, больший компактор. Для эффективного воздействия он должен контактировать с гуттаперчей и стенками канала. Если гуттаперчевый штифт не конденсируется в канале, а начинается его "взбивание", значит нужен больший компактор. Его диаметр должен примерно соответствовать размеру канала. Средний канал можно запломбировать одним или двумя штифтами med-fine. Иногда в большом канале или при наличии внутренней резорбции может понадобиться третий штифт. При выведении из канала компактор перемещают от стенки к стенке, для уплотнения гуттаперчи.

5. Для пломбирования изогнутых каналов нужно очищать и формировать их как можно шире. Конденсацию выполняют путем введения гуттаперчи и инструмента до глубины изгиба, затем для размягчения гуттаперчи включают компактор. Удаляют его при работающем наконечнике, а когда он останавливается, тогда размягченный материал сразу же дважды конденсируют апикально. В большинстве случаев пломбировочный материал продвинется на всю глубину препарированного канала. При необходимости наконечник включают снова и вращающимся на полной скорости компактором два-четыре раза конденсируют гуттаперчу апикально.

Альтернативный метод заключается в подгонке стандартного гуттаперчевого штифта в области изгиба и цементировании его на этом месте. С помощью спредера, как при латеральной конденсации, добавляют один дополнительный штифт и затем вводят компактор и вращают его на полной скорости. Гуттаперча возле верхушки не размягчается, а компактор плотно пломбирует эту часть канала.

Предотвратить нежелательные результаты при термо-компакции помогут некоторые меры предосторожности:
1. Компактор должен примерно соответствовать размеру канала и для эффективного воздействия контактировать с его стенками и гуттаперчей. Компактор нужно вводить в канал сбоку от гуттаперчевого штифта, на глубину минимум 4 мм до появления ощущения сопротивления и для размягчения гуттаперчи он должен вращаться на полной скорости.
Никогда не продвигайте компактор глубже рабочей длины канала.
Никогда не препятствуйте сильному обратному ходу компактора.
Старайтесь, чтобы инструмент находился в канале не более 10 с.

Хотя для эффективного применения термокомпакции требуется большое терпение, настойчивость и контроль, этот метод имеет также несколько преимуществ: он быстро выполняется и позволяет запломбировать большинство каналов за несколько секунд. Его можно использовать для повторной конденсации неадекватно запломбированных каналов, не удаляя старую гуттаперчу. Иногда он может применяться для удаления сломанных инструментов, не очень плотно застрявших в канале (гуттаперча, конденсированная апикально, может вытолкнуть сломанный фрагмент инструмента в сторону коронки). Этим методом можно эффективно запломбировать канал с большой внутренней резорбцией. Имеется также экономическая выгода, которая заключается в уменьшении количества гуттаперчевых штифтов, необходимых для трехмерной обтурации канала.
McSpadden указал несколько характерных для этой методики проблем, их причины и методы решения.

В одном из исследований, основанном на собственных рентгенологических данных, для сравнения герметичности пломбирования верхушки методами латеральной и вертикальной конденсации (теплая гуттаперча) с пломбированием по методике термокомпакции (по Мак-Спаддену) использовали изотоп кальция-45. Статистический анализ результатов показал, что между тремя методиками, независимо от наличия корневого цемента, были только незначительные различия и что термокомпакция, по сравнению с латеральной и вертикальной, более эффективна. Оказывается, что вертикальная конденсация без корневого цемента дает лучшее апикальное пломбирование. Однако использование корневого цемента при методиках термической и латеральной конденсации уменьшало проникновение изотопов и давало лучшее апикальное пломбирование, чем без него.
Сравнивая термокомпакцию с методиками вертикальной (теплой) и латеральной конденсации без корневого цемента Wong в исследовании in vitro установил, что при термокомпакции пломбирование стандартного искусственного корневого канала лучше, чем при латеральной конденсации, но хуже, чем при вертикальной.
В другом исследовании in vitro сравнивали вертикальную (теплую) конденсацию и термокомпакцию. При рентгенологической оценке обе методики дали хорошие клинические результаты. Пломбы были плотными, рентгеноконтрастными и без пустот. Однако при сканирующей электронной микроскопии выявлено, что гуттаперча была не такой гомогенной, как ожидалось. При использовании теплой гуттаперчи наблюдались небольшие складки, пустоты и включения, в латеральные каналы выходил преимущественно корневой цемент. Глубина, на которую гуттаперча конденсируется в латеральные каналы, зависит от их диаметра, близости источника тепла и давления, оказываемого на материал. Основными видимыми отличиями при методе вращательной (механической) конденсации были типичные скручивания и изгибы гуттаперчи, косые холодные швы штифтов, большие скопления корневого цемента в разных местах вдоль гуттаперчевой пломбы и относительно ненарушенная апикальная часть гуттаперчевого штифта. В целом, пломба имела хорошую плотность и прилегание к стенкам корневого канала.

Fisher в исследовании in vitro изучал свойства компактора Мак-Спаддена на основании оценки генерирования им тепла и его пломбировочных свойств . Для измерения вырабатываемого тепла в массе гуттаперчи и на наружной поверхности удаленного зуба через 10 с после конденсации использовали термисторы. Максимальная температура гуттаперчи была 120 °С при использовании инструмента № 120. Максимальная зафиксированная температура на наружной поверхности зуба была выше 100 °С. Чем больше был размер инструмента и частота вращения, тем выше была температура, образующаяся через 10 с работы.

Для анализа качества пломбирования использовали ин-фузионный метод с чернилами «Пеликан». Fisher установил, что апикальное пломбирование было эффективнее с корневым цементом, чем без него . В широких каналах с лучшим доступом к верхушке ее пломбирование происходило чаще. В зубах с узкими каналами было запломбировано только 44% верхушек. Среди них у 62,5% зубов гуттаперча использовалась с корневым цементом. При широких каналах было запломбировано 50% зубов. Из них корневой цемент использовался в 66,7% случаев. При изогнутых каналах только 39% проверенных зубов были запломбированы до апекса. В зубах с открытыми апексом и незавершенным формированием корней только 25% были запломбированы в апикальной части.

Kerekes и Rowe установили, что термокомпакция при пломбировании каналов с апикальными отверстиями неправильной формы давала лучшие результаты, чем латеральная. Другое радиоизотопное исследование герметичности пломбирования верхушки и результаты собственных рентгенологических исследований автора методики показали, что методика Мак-Спаддена эффективнее, чем латеральная конденсация. В одном исследовании показано, что при латеральной конденсации в апикальную часть канала попадало значительно меньше гуттаперчи, чем при термокомпакции или при методике с погружением в хлороформ.

При термокомпакции на стенки канала не оказывается такое сильное латеральное давление, как при вертикальной (теплой) конденсации. Однако при вращении компактора на 360° на полной скорости инструмент вследствие усталости может подвергаться повреждению, особенно в атипичных или изогнутых каналах. При неосторожном использовании инструмента, вращающегося со скоростью 10 000-12 000 об/мин, может возникнуть его резкая вибрация с разбиванием и прорезыванием дентинных стенок канала и высокой вероятностью перфорации или перелома тонких или изогнутых корней. Однако в некоторых случаях термокомпакция является оптимальным методом обту-рации корневого канала.
Метод инъецирования термопластифицированной гуттаперчи. Методика пломбирования канала путем инъецирования термопластифицированной гуттаперчи с помощью шприца была предложена в 1977 г. В очищенный и сформированный канал in vitro инъецировали нагретую гуттаперчу с корневым цементом и без него. Качество пломбирования оценивали по проникновению в канал красителей. Исследование показало, что in vitro можно добиться эффективного пломбирования корневого канала, тогда методику модифицировали и усовершенствовали для использования in vivo.

Экспериментальная методика. Систему канала удаленного зуба тщательно очищают и формируют для заполнения ее гуттаперчей. Эндодонтический шприц используют с иглой длиной от 18 до 22 мм, чтобы она проходила в канал на глубину в пределах 4 мм от верхушки. Наполненный гуттаперчевыми штифтами шприц помещают в емкость для плавления, содержащую глицерин, нагретый над горелкой до 160 °С. Тер-моразмягченную гуттаперчу инъецируют в канал до желаемого уровня обтурации. Рентгенография показывает, что гуттаперча имеет одинаковую плотность с редко встречающимися мелкими пузырьками, вызванными, вероятно, захватом воздуха при отсутствии корневого цемента.

Yee и др. сообщили, что при использовании корневого цемента пустоты вдоль стенок корневого канала рентгенологически не выявляются. Оказывается, что при инъецировании расплавленной гуттаперчи можно запломбировать множественные отверстия и другие апикальные разветвления канала.

Инъецирование гуттаперчи в препарированный канал производится в течение не менее 20 с. В очищенный и сформированный канал in vitro инъецировали нагретую гуттаперчу с корневым цементом и без него. Качество пломбирования оценивали по проникновению в канал красителей. Исследование показало, что in vitro можно добиться эффективного пломбирования корневого канала, тогда методику модифицировали и усовершенствовали для использования in vivo.

Экспериментальная методика. Систему канала удаленного зуба тщательно очищают и формируют для заполнения ее гуттаперчей. Эндодонтический шприц используют с иглой длиной от 18 до 22 мм, чтобы она проходила в канал на глубину в пределах 4 мм от верхушки. Наполненный гуттаперчевыми штифтами шприц помещают в емкость для плавления, содержащую глицерин, нагретый над горелкой до 160 °С. Тер-моразмягченную гуттаперчу инъецируют в канал до желаемого уровня обтурации. Рентгенография показывает, что гуттаперча имеет одинаковую плотность с редко встречающимися мелкими пузырьками, вызванными, вероятно, захватом воздуха при отсутствии корневого цемента.

Yee и др. сообщили, что при использовании корневого цемента пустоты вдоль стенок корневого канала рентгенологически не выявляются. Оказывается, что при инъецировании расплавленной гуттаперчи можно запломбировать множественные отверстия и другие апикальные разветвления канала.

Инъецирование гуттаперчи в препарированный канал производится в течение не менее 20 с. Для облитерации воз Хотя шприц и игла нагревались до 160 °С, инъецируемая гуттаперча имеет более низкую температуру и хорошо переносится слизистой оболочкой полости рта. При клинических испытаниях побочных эффектов не отмечено.
Метод инъецирования терморазмягченной гуттаперчи является перспективным способом пломбирования системы корневого канала.

Для оценки прилегания гуттаперчи к окружающим ден-тинным стенкам, наличия пустот, распространенности и колличества корневого цемента при этом методе in vitro Torabinejad и др. использовали сканирующую электронную

Система Obtura и РАС-160. В последнее время разработаны более удобные системы для наполнения канала гуттаперчей. Для введения размягченной гуттаперчи в препарированный канал используют относительно гибкие серебряные иглы различных размеров (18, 20 и 25 мм). Среднее время инъецирования составляет менее 20 с. После введения в канал гуттаперча остается довольно мягкой до 2 мин, что достаточно для ее ручной конденсации. Для предотвращения нарушения пространственной стабильности гуттаперчи после термического размягчения во время ее остывания необходимо постоянно выполнять конденсацию. Хотя сокращение продолжительности манипуляции является важным преимуществом, в узкие каналы трудно глубоко апикально вводить иглы имеющихся размеров. На прохождение гуттаперчи по серебряным иглам влияют толщина их стенок, которая усиливает отдачу тепла, и диаметр просвета, вызывающий сопротивление трения. Недостаточно нагретая гуттаперча не будет хорошо протекать по каналу, что может нарушать его успешную трехмерную обтурацию.

В 1981 г. Schoeffel разработал и создал прототип наполнительной системы, которой можно свободно и безопасно манипулировать при температуре 160 °С. Этот новый и безопасный шприц облегчает клиническое применение методики инъецирования термопластифициро-ванной гуттаперчи. Созданный Schoeffel прибор со свойствами наполнительной системы показан на рис. 8-90. Для него используют стандартную стоматологическую гуттаперчу, которая имеет параметры, клинически сходные с установленными экспериментально. Прибор известен как РАС-160 (Precise Apical Control at 160 °C, что в переводе означает "точный апикальный контроль при 160 °С"), а выходящая из него гуттаперча называется РАС-160 гуттаперчей.

Методом инъецирования термопластифицированной гуттаперчи можно запломбировать множественные апикальные отверстия и другие асимметричные конфигурации системы канала. Для компенсации усадки гуттаперчи при охлаждении необходимо проводить ее постоянную ручную конденсацию. Вертикальная конденсация подобранными плаггерами служит также для ограничения или предотвращения образования пустот, вызванных, вероятно, захватом воздуха, улучшая таким образом плотность и компактность пломбы. Препарирование эндодонтической полости с небольшим расширением и четким сужением или минимальным открытием в апикальной части облегчает получение трехмерной, плотной гуттаперчевой пломбы с минимальным апикальным выходом материала.

Модификации методики с термопластифицированной гуттаперчей. Несколькими клиницистами предложены технические варианты термопластифицированной гуттаперчи для улучшения и облегчения ее конденсации в канале.

Применение ультразвука. Для лучшей конденсации Moreno использовал ультразвуковой прибор для снятия зубного камня (Cavitron), с помошью которого нагревается и размягчается гуттаперча. Файл № 25, присоединенный к гнезду PR 30 ультразвукового прибора, вводят вдоль основного гуттаперчевого штифта, не доводя около 5 мм до рабочей длины. Ультразвуковой прибор с реостатом, установленным на отметке 1, включают на 3-4 с. Тепло, выделяемое при вибрации активированного ультразвуком файла, размягчает гуттаперчу. После удаления файла сразу вводят спредер, чтобы создать пространство для дополнительных штифтов. Размягченный основной штифт позволяет спредеру глубже проникать в канал, и поэтому для достижения большей плотности пломбы можно использовать больше гуттаперчевых штифтов.

Для сравнения герметичности пломбирования при этой методике и обычной латеральной конденсации проведено радиоизотопное исследование с использованием йода-131. Moreno сообщил, что при обычной латеральной конденсации средняя глубина заполнения оказалась на 2 мм (1 3 мм) короче верхушки, а при модифицированной методике — 0,6 мм.
Другой врач Martin предложил размягчать апикальную часть гуттаперчи разработанным им ультразвуковым расширяющим инструментом Cavi-Endo (фирма Dentsply). Терморазмягченная гуттаперча позволяет спредерам и плаг-герам глубже и эффективнее проникать в канал и облегчает латеральную и вертикальную конденсацию.
Методика пломбирования при инъецировании термо-размягченной гуттаперчи низкой температуры (70 °С). Когда методика инъецирования терморазмягченной гуттаперчи для пломбирования корневого канала стала популярной, врачи разработали остроумную систему инъецирования. Возможно, что в недалеком будущем обтурация канала будет заключаться в инъецировании идеального пломбировочного материала в пространство канала с помощью совершенного приспособления.

Недавно Czonstkowsky с соавторы и Michanovicz разработали и испытали новый способ пломбирования системы корневого канала, с применением размягченной гуттаперчи низкой температуры (70 °С), называемый системой Улътрафил. При этом используется инъекционный шприц, канюли с гуттаперчей и иглами и маленький портативный нагреватель с регулируемой температурой. Затем канюли помещают в портативный нагреватель с температурой около 90 °С (194 °F) и перед использованием нагревают не менее 15 мин. Общая продолжительность пребывания канюль Ультрафила в нагревателе не должна превышать 4 ч, в противном случае гуттаперча необратимо теряет свои свойства. Канюли можно нагревать повторно, однако когда общее время нагревания превысит 4 ч, их нужно выбрасывать. Неиспользованные канюли лучше хранить при низкой температуре. С помощью одной канюли можно запломбировать один зуб, однако при неполном использовании ее можно применять повторно.

После прекращения нагревания и установки иглы на шприц размягченная гуттаперча может вытекать из иглы в течение 1 мин. Чтобы получить хорошие результаты процедура инъецирования должна выполняться спокойно и быстро. Заполнение большинства каналов без ручной конденсации занимает обычно 15-30 с.

Чтобы выдавить через иглу некоторое количество гуттаперчи, перед тем как она будет введена в канал на расстояние 6-8 мм от верхушки, спусковой крючок медленно нажимают, а затем отпускают. Так как в игле гуттаперча остывает быстрее, чем в канюле, то во время инъекции необходимо поддерживать ее постоянный поток. Нужно быть осторожным, чтобы игла не контактировала плотно со стенками канала.

Для предотвращения нарастания избыточного внутреннего давления в канюле нужно усвоить концепцию "пассивной инъекции". Размягченную гуттаперчу выталкивают из канюли не так, как при подкожной инъекции. Движением крючка "надавливание-ослабление-пауза-надавливание-ослабление" нужно дать ей возможность вытекать из иглы самотеком. По мере заполнения канала размягченной гуттаперчей обратным давлением, создаваемым свободно вытекающей гуттаперчей, игла будет постепенно выталкиваться из канала. Удаление иглы без ощущения этого обратного выталкивания может привести к образованию пустот или неполному пломбированию.

При пломбировании многокорневых зубов после обтурации одного канала и перед заполнением других врач может снова на несколько минут поместить канюлю со шприцем в нагреватель.

По методике Ультрафил ручная конденсация не рекомендуется, но при ее необходимости плаггеры перед использованием нужно погрузить в изопропиловый спирт для предотвращения прилипания и смещения гуттаперчи. Ручную конденсацию плаггерами выполняют с легким усилием, в отличие от вертикальной конденсации.
При необходимости можно использовать методику последовательной обтурации. В то время как канюля со шприцем нагревается, в канал инъецируют небольшое количество гуттаперчи, которую слегка конденсируют тонким плаггером. Затем инъецируют дополнительное количество гуттаперчи и слегка конденсируют ее большим плаггером. Процесс продолжают до полного пломбирования канала.

При изучении методики инъецирования Ультрафил с использованием корневого цемента и без него было установлено, что она дает хорошее апикальное пломбирование. Как показало исследование in vitro с использованием метиленовой сини, инъецирование низкотемпературной гуттаперчи (70 °С) дает такое же или несколько лучшее пломбирование, чем латеральная конденсация с использованием гуттаперчевых штифтов и корневого цемента Гроссмана. Другое исследование с применением радиоактивных изотопов для количественного определения герметичности дало такие же результаты. Наилучшая герметичность отмечалась при инъецировании низкотемпературной гуттаперчи с цементом Гроссмана, затем следовала латеральная конденсация гуттаперчи с тем же корневым цементом. При инъецировании низкотемпературной гуттаперчи без цемента отмечалось несколько большее проникновение изотопа, чем в двух других группах. В целом в трех группах отмечалось хорошее апикальное пломбирование с минимальной негерметичностью.

Недавно с использованием сканирующей электронной микроскопии было показано, что при методике инъецирования низкотемпературной гуттаперчи без корневого цемента достигалось плотное прилегание гуттаперчи к дентинной стенке с ее проникновением в дентинные канальцы. Методика Ультрафил с применением корневого цемента обеспечивает хорошее прилегание, но гуттаперча в канальцы не проникала.

Позже Evans и Simon сообщили, что как латеральная конденсация, так и инъецирование термопластифицированной гуттаперчи без корневого цемента не обеспечивают такой герметичности апикального пломбирования, чтобы краситель не проникал, даже при удалении смазанного слоя . Эффективное пломбирование верхушки достигается при обеих этих методиках, если используется цемент. Наличие или отсутствие смазанного слоя не оказывало значительного влияния на апикальное пломбирование in vitro. Поэтому рекомендуется выполнять инъецирование термопластифицированной гуттаперчи с использованием корневого цемента независимо от того, удален смазанный слой или нет.

Как и все инъекционные методики, система Ультрафил подразумевает сохранение целостности апикального сужения, поэтому в области дентинно-цементного соединения нужно создавать "упор", чтобы ограничить выход гуттаперчи за верхушку. Канал расширяют и препарируют так, чтобы игла 22-го калибра (0 0,6 мм) входила примерно на 6 мм, не достигая рабочей длины, так как размягченная гуттаперча может пройти 6-8 мм до верхушки. Такой ширины канала можно добиться, расширяя его среднюю треть при помощи бора Гейтс-Глиддена № 2 или 3 или файлом № 70.

В случае, если верхушка открыта, апикальное сужение можно создать одним из двух методов:

Обработайте файлом стенки канала и в область верхушки сконденсируйте дентинные опилки, используя файл или пальцевой плаггер. Дентинные опилки можно полу-чить с помощью Н-файла или бора Гейтс-Глиддена.

Плотно установите основной штифт в области верхушки. После цементирования удалите большую часть штифта горячим эндодонтическим экскаватором или плаггером. Оставшаяся апикальная часть будет выполнять роль ограничителя. Инъецируемая гуттаперча будет затекать вокруг штифта, но не за апикальное отверстие. Пасты бывают мягкими или полутвердыми. В основном они состоят из оксида цинка с различными добавками, в которые добавляют глицерин или эфирное масло (обычно эвгенол). Их или смешивают непосредственно перед использованием (мягкая паста), или они продаются уже готовыми к применению (Cavit, полутвердая паста).

Раньше пасты использовались как самостоятельный материал для пломбирования каналов. Некоторые пасты содержат йодоформ, который является рентгеноконтраст-ным и рассасывается. Maisto и Erausquin предложили медленно рассасывающуюся, антисептическую пасту из йодоформа и других добавок и использовали ее вместе с гуттаперчевыми штифтами. Выход материала из канала может вызвать у пациента дискомфорт, пока материал не рассосется. Добиться плотной, непористой обтурации пространства канала с помощью мягких паст сложнее, чем при использовании более надежных твердых штифтов с корневым цементом. Недоверие к рассасывающимся пастам основано на трудности удаления воздуха, попавшего в пломбу. Если он образует пустоты возле апикального отверстия, то экссудат может просочиться в канал. Кроме того, без давления на пасты нельзя эффективно запломбировать дополнительные каналы.

Пасты, несмотря на их низкую плотность и склонность к легкому выталкиванию за апикальное отверстие, могут быть полезны только в одном случае — при пломбировании корневых каналов временных зубов. В данном случае паста будет рассасываться наряду с физиологической резорбцией корней. Густой пастой, состоящей из оксида цинка и эвгенола, можно пломбировать каналы временных моляров с помощью тюбика Джиффи и плаггеров. Для контроля глубины пломбирования пастой и ее пребывания в пределах корня выполняют рентгенографию.