Проявка рентгенологических снимков

Для получения снимков высокого качества важное значение имеют правильная организация лаборатории, обращение с пленкой и поддержание температурно-временного режима проявления пленки. Для стандартизации выполнения "рабочих" эндодонтических снимков эмпирический метод "проявки на глаз" часто заменяют методом с выдержкой точного времени и температуры. Ingle и соавторы показали, что рентгенограммы, обработанные проявителем и фиксажем фирмы Кодак при 33°С, дают изображения высокого качества менее чем за 1 минуту . Такое сокращение времени, по сравнению с рекомендованными производителем стандартными 4-5 мин, делает эндодонтическое лечение менее сложным как для пациента, так и для врача. Быстро проявляющие растворы имеются в продаже, но их сроки хранения и использования значительно варьируют, как и качество постоянной фиксации снимка. Для достижения необходимого качества снимков до и после лечения рекомендуется придерживаться стандартного времени и температуры проявления. Можно использовать более быстрый метод для определения глубины пломбирования корневых каналов.

Основные принципы интерпретации рентгенограмм
Точная интерпретация рентгенограмм является, несомненно, одним из наиболее ценных источников информации для постановки эндодонтического диагноза. Тем не менее, снимок является вспомогательным средством. Информация, полученная при его правильном анализе, не всегда является абсолютно точной и, поэтому, не всегда соответствует информации, полученной при тщательном сборе клинического и стоматологического анамнеза, клиническом исследовании и тестировании пульпы.

Эффективное использование рентгенографии зависит от понимания ее преимуществ и ограничений. Ее явные преимущества заключаются в том, что она позволяет увидеть то, что недосягаемо для невооруженного глаза. Информация, которую она дает, очень важна, и ее нельзя получить из какого-либо другого источника.

Ограниченные возможности рентгенографии
Важной и часто не вполне осознаваемой особенностью рентгенографии является неполное выявление истинного объема деструкции кости. Это было показано в многочисленных исследованиях, и в настоящее время разработаны определенные критерии, при наличии которых появляются рентгенологические изменения. Деструкция в пределах губчатой кости рентгенологически не определяется. Несмотря на то, что на снимке может отмечаться небольшое просветление, разрежение появляется только при наличии внутренней или наружной резорбции или деструкции кортикальной кости.

Эта особенность рентгенографии особенно важна при эндодонтической диагностике (глава 1). Деструкция периапикальных тканей (в пределах губчатой кости) может не проявляться рентгенологически. До тех пор, пока в патологический процесс не будет вовлечена кортикальная пластинка альвеолярного отростка, эта деструкция не будет видна на рентгенограмме. Это утверждение объясняет появление во время лечения или сразу после его начала не выявлявшихся ранее разрежений (рис. 4-6). Деструкция кости имеется, но она не видна. Только когда она достигнет кортикальной кости, она становится рентгенологически видимой. Этот фактор также нужно учитывать при оценке результатов лечения зубов, если они начинают беспокоить пациента после лечения при отсутствии каких-либо рентгенологических изменений. Деструкция может начинаться исподволь и со временем может разрушить кортикальный слой кости.

Диагностика облегчается тем, что верхушки большинства зубов прилегают непосредственно к кортикальной пластинке, поэтому уже минимальное разрушение кортикальной кости становится видимым на рентгенограмме.

Компактная пластинка альвеолы (lamina dura): вопрос целостности. Целостность компактной пластинки или ее нарушение имеет большое диагностическое значение, особенно для оценки состояния пульпы. Компактная пластинка представляет собой слой плотной кости, окружающей лунку зуба . Токсические вещества, поступающие в периодонт из корневого канала, могут вызывать ее повреждение, приводящее к рентгенологически видимым изменениям. Manson графически показал, что компактная пластинка является слоем кости, который выстилает лунку зуба. Рентгеновские лучи, тангенциально проходящие через вытянутую лунку, должны проходить через ткань большей плотности, чем прилежащая альвеолярная кость; они ослабляются за счет большей толщины кости, образуя характерную "белую линию". Поэтому наличие, отсутствие или целостность компактной пластинки определяются главным образом формой и положением корня и костной лунки относительно рентгеновского луча. Этим объясняются те случаи, когда зубы с совершенно здоровой пульпой не имеют видимой компактной пластинки.

Нарушения целостности периодонта, компактной пластинки и окружающей перикорневой кости несомненно могут иметь диагностическое значение, особенно при сравнении с предыдущими снимками. Значение, придаваемое этим изменениям, должно основываться на глубоком понимании признаков, вызывающих их появление. Чтобы выяснить, в какой мере на обычных снимках отражаются гистологические изменения в области верхушек корней верхних резцов, выполняли их рентгенографию и гистологические исследования. Для дифференциальной диагностики здоровых зубов и зубов с периапикальными изменениями, связанными с патологией пульпы, применялся метод анализа признаков, оценивающий степень патологических изменений в кости, компактной пластинке и периодонте. Метод оказался эффективным в 98% случаев. Этот метод интерпретации снимков является перспективным для более точной рентгенологической диагностики, но целесообразность его клинического применения должна быть подтверждена другими исследователями.

Особенности выполнения рентгенограмм Тщательное обследование. Рентгенография не является единственным точным средством для постановки диагноза. Мелкие участки резорбции, инвагинаты эмали, тонкие линии перелома, дополнительные или облитерирован-ные каналы часто остаются незамеченными, а следовательно, могут создавать вероятность различных осложнений во время лечения. Осложнений при лечении, а также связанных с ними затрат времени и материалов можно избежать или, по крайней мере, предвидеть их при внимательном изучении рентгенограмм. Чтобы иметь возможность сравнения желательно выполнять как минимум два снимка под разными углами в горизонтальной плоскости.

Правило щечного объекта. При выполнении снимков под разными углами в горизонтальной плоскости для установления буккально-лингвального соотношения анатомических структур нужно применять правило щечного объекта. Согласно этому правилу, наиболее далеко (щечно) расположенный от пленки объект при изменении угла расположения тубуса в горизонтальной плоскости перемещается на пленке на наибольшее расстояние. Например, если на двухкорневом премоляре угол тубуса меняется с мезиаль-ного на дистальный, то на рентгенограмме щечный корень относительно небного корня сместится дистально. При изменении дистального угла расположения тубуса на мези-альный щечный корень сместится мезиально. Это правило позволяет различать каналы и корни для определения длины, подгонки пломб и выявления дополнительных каналов.

Дифференциальная диагностика. Анатомические образования и остеолитические поражения могут быть ошибочно приняты за пульпо-периапикальные поражения.
Наиболее часто ошибочно интерпретируемыми анатомическими образованиями являются подбородочное и резцовое отверстия. Участки просветления в местах расположения этих отверстий можно дифференцировать от патологических изменений с помощью дополнительных снимков под разными углами и тестирования пульпы. При изменении горизонтального угла расположения тубуса просветления, не связанные с верхушкой корня, изменяют свое положение.

Часто ошибочно интерпретируют такое остеолитичес-кое поражение, как цементома. Тестирование пульпы с последующим рентгенологическим исследованием позволит исключить ошибочную диагностику пульпо-периапикального поражения. Процесс развития цементомы можно проследить рентгенологически от ее остеолитической до остеогенной стадии.

Другими анатомическими образованиями, которые нужно дифференцировать на рентгенограмме от пульпо-периа-пикальных поражений, являются заднее небное отверстие, которое может проецироваться в области небного корня первого верхнего моляра, фолькмановские каналы, необычное разветвление трабекулярной сети и углубление нижней челюсти в области прилегания подчелюстной слюнной железы. На рентгенологическую картину альвеолярного отростка могут влиять многие системные состояния. В этой главе они не рассматриваются, но читатель может найти их полное описание в книге Bhaskar.

Радиационная гигиена
Целью любого рентгенологического исследования является получение максимальной информации при минимальном риске для пациента. В настоящее время осведомленность людей о вредном влиянии рентгеновского излучения постоянно растет. Пациент может сомневаться в необходимости рентгенологического исследования или даже полностью отказаться от него. Этот страх или беспокойство основывается на широком, но не всегда обоснованном освещении этого вопроса различными средствами массовой информации.
Врач должен разъяснять своим пациентам, что только при рентгенографии можно получить ценную информацию и что это связано с минимальным риском. Чтобы убедить пациента, врач должен знать биологическое действие радиационного излучения.

Рентген (R) является единицей измерения излучения. Национальный Совет по Исследованиям Национальной Академии Наук рекомендует: средняя доза искусственно вызываемого облучения не должна превышать 10 R на человека в период от зачатия до 30 лет. Это называют облучением всего организма или соматическим облучением. Несмотря на то, что нужно стремиться максимально ограничить соматическое облучение, основное внимание должно уделяться влиянию облучения на репродуктивные органы у детородной части населения.

Рентгенография в стоматологии ограничивается областями головы и шеи. Гонады получают очень незначительное облучение. Наблюдение в течение месяца с использованием высокочувствительной пленки при напряжении 65 кВ и силе тока 10 мА показало, что облучение не вызывает видимого влияния на половые органы. При облучении головы и шеи, области гонад достигает около 0,00001 части излучения [30]. Такая лучевая нагрузка в течение месяца может привести к облучению гонад в пределах 0,0005 R.

Эти факты позволяют провести интересное сравнение искусственно вызываемого облучения и облучения от естественного фона радиации, обусловленного радиоактивными элементами земли, воды, воздуха и космическими лучами. Установлено, что фоновое облучение составляет 0,1 R в год или 0,00027 R в день. Поэтому, при правильном выполнении рентгенографии облучение гонад при этом будет эквивалентно 2 дням облучения от естественного фона или 1 дню, проведенному под солнцем на пляже. /Для эндодонтического лечения обычно требуется только 4-6 снимков, поэтому уровень облучения при этом максимально низкий.

Хотя эти факты показывают, что преимущества рентгенологического исследования значительно превышают любую потенциальную опасность, мы обязаны принять все меры для уменьшения риска негативного влияния ионизирующего излучения на пациента. Опасность кумулятивных эффектов облучения имеется тогда, когда врач не стремится максимально снизить риск облучения. Практикующий врач должен отвечать за определение показаний к рентгенографии, за свою техническую компетентность и высокий уровень интерпретации снимков.

Факторами, которые контролирует врач, являются правильная фильтрация, поглощающая лучи с меньшей проницаемостью, и устранение периферического облучения с помощью свинцовой диафрагмы. Диаметр полезного пучка излучения должен быть ограничен до 69,8 мм (2,75 дюйма) на конце тубуса, независимо от его длины. Для уменьшения облучения имеют значение размер тубуса и его форма. Рекомендуется использовать тубус, покрытый свинцом и открытый с одной стороны [33]. Одним из наиболее важных факторов снижения облучения пациента является чувствительность пленки. Для пленок с низкой чувствительностью необходимо почти в 12 раз большее излучение, чем для высокочувствительных пленок. Лучшему разрешению изображения на пленках с низкой чувствительностью в значительной мере противопоставляются усовершенствованные высокочувствительные пленки. Улучшенное качество наряду со значительным снижением времени экспозиции способствуют использованию высокочувствительных пленок.
Наконец, для снижения рентгеновского облучения не меньшее значение имеет правильная обработка пленки. Аккуратное обращение с пленкой и выполнение указаний производителя позволяет получать снимки высокого качества, что исключает ненужное дополнительное облучение.

Электрорентгенография
Электрорентгенография основана на использовании обычного рентгенологического оборудования в сочетании со специальными внутриротовыми кассетами с пленкой и фотопроцессором, разработанными фирмой Xerox Corporation. Эта система позволяет почти на две трети уменьшить облучение пациента по сравнению с обычной рентгенографией.
Снимок появляется на сухой, ламинированной пленке через 20 с после помещения ее в фотопроцессор. Технические аспекты электрорентгенографии, а также подтверждение способности этого метода давать изображения с очень высоким разрешением и четкими границами описаны многими исследователями [13-16, 21, 32]. Несмотря на то, что снимки по этой методике лучше отражают мелкие детали, чем обычные рентгенограммы, с диагностической точки зрения эти две методики являются равноценными [23] (рис. 4-5, G).
Позиции тубуса и пленки такие же, как и при обычной рентгенографии, но размер и жесткость кассет с пленкой в некоторых ситуациях могут затруднять их правильное расположение в полости рта. Наряду с исходно высокой стоимостью кассет и фотопроцессора дополнительными недостатками этой методики являются отсутствие двойной укладки пленки и невозможность проецировать электрорентгенографическое изображение на экран.

В эпоху повышенной настороженности к облучению возможность получить высококачественные диагностические снимки при менее чем половине обычной экспозиции излучения является важной победой над потенциально вредными свойствами рентгеновского излучения.