Выбор метода лечения эндодонтии

Выбор лечения в эндодонтии является процедурой, когда врач с согласия пациента принимает решение о необходимости выполнения соответствующего лечения. Этот выбор основан на анализе проявлений и симптомов, и он может быть разным — от наблюдения до удаления зуба. Выбор лечения требует оптимального ответа на каждый из двух основных вопросов: 1) Может ли быть выполнено эндодонтическое лечение? 2) Нужно ли проводить его?

Может ли быть выполнено эндодонтическое лечение?

Границы возможностей врача
Этот вопрос адресован врачу и относится к его опыту и знаниям. При этом врач должен спросить себя: "Смогу ли я обеспечить качественное выполнение эндодонтического лечения?" На ответ влияют такие факторы, как продолжительность обучения, опыт и степень заинтересованности врача в выполнении эндодонтического лечения. Врач, прошедший расширенную программу обучения по эндодонтии, имеет намного больше возможностей, чем недавний выпускник, который может лечить неосложненную патологию пульпы.

Подлежит ли зуб лечению?
Проблема возможностей для врача, однако, не является единственной. На нее влияет и другой фактор — подлежит ли зуб лечению.
Анатомические соображения. Зубы со значительно изогнутыми или атипичными корнями представляют проблему для любого врача. Эту проблему должен решать опытный и высококвалифицированный стоматолог, тогда как другие врачи с меньшим опытом обязаны направлять таких пациентов к эндодонтисту.
Патологические состояния. То же самое относится к зубам с выраженной облитерацией каналов, внутренней или наружной резорбцией и зубам с горизонтальными переломами корней.

Повторное лечение. В некоторых случаях из-за неудачного лечения корневых каналов требуется повторное лечение. Неудача начального лечения может быть вызвана недостаточной очисткой или неправильным формированием из-за блокады канала, его неровной поверхности или перелома инструментов в канале. В других случаях первичное лечение может быть неудачным из-за того, что врач не может адекватно выполнить пломбирование верхушки во время первичной обтурации (например, из-за неполного формирования апикальной части корня или транспортации верхушки во время инструментальной обработки).

Изоляция, доступ и возможность выполнения лечения. Возможность лечения зависит от таких факторов, как изоляция и доступ. Можно ли зуб изолировать коффердамом (рис. 3-10)? Если нет, то не следует начинать эндодонтическое лечение, пока изоляция не будет выполнена, для этого может потребоваться удлинение коронки, оперативное удлинение шейки зуба, пломбирование амальгамой или композитом. Можно ли обеспечить доступ к зубу? Эту проблему также нужно иметь в виду. Иногда по рентгенограмме врач может определить, что в отношении эндодонтического лечения зуб не представляет технических трудностей, а при клиническом обследовании выявляется, что у пациен та крайне ограничено открывание рта. Иногда это ограничение является временным, как при тризме, и пациенту можно помочь путем выполнения пульпотомии или с помощью лекарств. В других случаях это ограничение открывания является постоянным из-за микростомии, лучевой терапии, радикального хирургического вмешательства, несчастного случая, анкилоза височно-нижнечелюс-тного сустава или некоторых других состояний. Все вышеизложенное предъявляет серьезные требования к компетенции врача. Иногда пациента в этом случае лучше всего направить к эндодонтисту, а иногда выполнить нехирургическое лечение канала вообще невозможно. Альтернативное лечение, такое как реплантация, является компромиссом, но оно может быть наилучшим из всего, что можно предложить пациенту.

Возможно ли лечение у данного пациента? Согласен ли пациент с врачом? При ответе на вопрос "Может ли быть выполнено эндодонтическое лечение?" на эти два момента часто не обращают внимания. Иногда бывает, что случай отвечает всем критериям отбора для эндодонтического лечения, но пациент не может соблюдать расписания повторных посещений для лечения, и это никак нельзя изменить. Пациента нужно проинформировать о сроках лечения до того, как оно будет начато. Здесь снова имеет значение квалификация врача. Высококвалифицированный специалист может лечить намного быстрее, чем менее опытный врач.

Содействие со стороны пациента и финансовую договоренность относительно лечения нельзя не подчеркнуть особо. Многих проблем можно избежать, если пациент четко понимает свою ответственность в отношении лечения.

Когда все факторы рассмотрены и установлено, что лечение корневых каналов возможно, то нужно поставить следующий фундаментальный вопрос.
Нужно ли проводить эндодонтическое лечение?

Даже если выполнить эндодонтическое лечение технически возможно, в некоторых случаях оно может быть противопоказано по следующим соображениям.

Функциональная ценность зуба
Насколько важно сохранить какой-либо конкретный зуб? Очевидно, что не все зубы имеют одинаковую функциональную ценность и в некоторых случаях, таких как неправильное расположение зуба или значительное его боковое отклонение, смещение или зубоальвеолярное выдвижение, наилучших результатов можно действительно достичь только при удалении. Чем же именно определяется стратегическое значение зуба?

Целостность зубного ряда. Любой зуб, утрата которого может привести к потере целостности зубного ряда, имеет наибольшее стратегическое значение. Если зубы пациента интактны и один зуб имеет необратимое поражение пульпы, то нужно приложить все усилия для его сохранения. Если, например, из интактного зубного ряда удалить первый моляр, то его нужно заменить несъемным мостом, обычно с использованием соседних зубов в качестве опорных. В этой ситуации риску подвергаются не только опорные зубы, но у пациента возникают также проблемы с поддержанием гигиены полости рта. Если зуб не заместить протезом, то могут развиться такие тяжелые последствия, как смещение, наклон, зубоальвеолярное выдвижение и заболевания пародонта. Кроме того, нарушается функция жевания.

Протезирование. Вследствие утраты зуба и последующей потери целостности зубного ряда у пациентов могут развиваться нарушения функции жевания. Как это влияет на определение функциональной ценности зуба?

Если зуб служит опорой для несъемного мостовидного протеза и его утрата вызовет необходимость установки большего несъемного протеза или съемного частичного протеза, то он имеет серьезную функциональную ценность. В этом случае эндодонтическое лечение по возможности должно выполняться. Если зуб является последним в зубном ряду и служит опорой для несъемного или съемного частичного протеза, то он приобретает еще большую функциональную ценность, так как его утрата приведет к появлению протяженного концевого дефекта и необходимости протезирования съемным протезом с опорой на десну.

Если зуб является опорным для съемного протеза и его утрата может привести к необходимости изготовления более сложной конструкции съемного протеза или полного съемного протеза, то он также имеет большую функциональную ценность.

Эстетика. Эстетические соображения очень важны при отборе зуба для эндодонтического лечения. Примером является случай диастемы (рис. 3-14). Если один из зубов в области диастемы будет утрачен, то врач столкнется с проблемой реставрации. Замена зуба несъемным частичным протезом потребует изготовления более широких коронок, которые устраняют диастему, но сильно ухудшают эстетику. Альтернативное замещение консольным несъемным частичным протезом или съемным частичным протезом для сохранения диастемы и естественного эстетического вида является рискованным. Было бы намного лучше выполнить эндодонтическое лечение и сохранить зуб.

Местные клинические факторы
К местным факторам, которые нужно учитывать при отборе зубов для лечения корневых каналов, относятся возможность их восстановления, протезирования и состояние пародонта.
Возможность восстановления. Можно ли восстановить зуб? Оценка возможности восстановления должна быть произведена прежде, чем будет принято решение о лечении корневых каналов.

Другие соображения по восстановлению, связанные с отбором зуба для эндодонтического лечения, касаются "предупредительной", или профилактической эндодонтии. Пациенты, нуждающиеся в обширном восстановлении, часто уже имеют определенные изменения в пульпе, а дополнительные восстановительные процедуры увеличивают их.

Необходимо помнить об этом "напряженном состоянии пульпы" и оценивать способность такой пульпы реагировать на дальнейшее повреждение при реставрации дефектов твердых тканей [1,14]. Если состояние пульпы ухудшается в результате многочисленных восстановительных процедур, которые потенциально могут повреждать ее (например, механическая и химическая обработка дентина, высушивание, снятие слепков), то может быть показано превентивное эндодонтическое лечение. Обязательно нужно учитывать соотношение степени риска и преимуществ лечения. Вопрос о необходимости выполнения профилактического эндодонтического лечения является сложным, так как он требует прогнозирования, основанного на недостаточных и часто косвенных данных. Иногда прогнозирование основывается на опыте и общей интуиции врача.

Врач, соблюдающий этические нормы, не будет рекомендовать ненужное лечение. Однако как пациент, так и врач будут огорчены и смущены, если в недавно восстановленном зубе с красивой и дорогой металлокерамичес-кой коронкой разовьется необратимое поражение пульпы, требующее лечения корневых каналов. Конечно, эндодонтическое лечение намного проще выполнять до воестановления зуба штифтами и амальгамой или композитными материалами и коронкой, а не после него.

Независимо от внимательности врача при оценке показаний для лечения, иногда принимаются решения, которые, в конечном счете, оказываются неверными. Если эндодонтическое лечение не выполняется, то в некоторых случаях оно потребуется позже. Так как эта проблема очень серьезная, важно, чтобы в принятии решения о необходимости эндодонтического лечения перед выполнением постоянного пломбирования или протезирования активно участвовал сам пациент. Чтобы он мог сознательно участвовать в принятии решения, врач должен объяснить ему все факторы, необходимые для четкого понимания и сознательного согласия на лечение.

Возможность протезирования. Если предполагается, что рассматриваемый зуб будет служить опорой для протеза, то при оценке показаний для лечения нужно учитывать различные факторы. Клиническое исследование показало, что частота успеха эндодонтического лечения зубов, восстановленных одиночной коронкой, значительно выше, чем в области зубов, которые использовались как опора для несъемного или съемного частичного протеза. Таким образом, при отборе зубов, которые должны стать опорными, необходима правильная диагностика. Крайне важной в этих случаях является адекватность остающейся ткани зуба для обеспечения опоры и фиксации реставрационной конструкции. Если ее недостаточно, то врач должен подумать о возможности обеспечения опоры и фиксации восстановления с помощью внутрикорневого штифта.
Наиболее важным фактором для обеспечения хорошей ретенции штифта является его длина. Поэтому длина корня должна быть достаточной для удержания штифта, обеспечивая в то же время хорошее запечатывание верхушки. Недостаточная длина штифта может быть причиной неудачного восстановления, а неадекватное пломбирование верхушки может привести к эндодонтической неудаче. Исследование показало, что апикальную герметизацию обеспечивает минимум 4 мм корневой пломбы и что наилучшее пломбирование будет достигнуто при глубине пломбирования корневого канала не менее 7 мм. В определенных клинических ситуациях необходим компромисс между длиной внутрикорневого штифта и запечатыванием верхушки, однако при этом успех всего лечения становится сомнительным.

Иногда зуб с интактной и здоровой пульпой, но со значительным разрушением коронки, препятствующим адекватному восстановлению, подвергается лечению корневого канала только из-за того, что необходимо пространство для обеспечения ретенции штифта и установки коронки.

Для зубов, которые подлежат протезированию, нужно принимать в расчет те же соображения относительно "состояния напряженной пульпы" и профилактического эндодонтического лечения.

Состояние пародонта. При выборе метода лечения, кроме факторов восстановления и протезирования, нужно также учитывать состояние тканей пародонта. Прогноз для зубов с сомнительным состоянием пародонта нужно оценивать до того, как будет принято решение об эндодонти-ческом лечении. Если врач не может этого сделать, то он должен направить пациента к специалисту для дальнейших консультаций.

Заболевания и лечение пародонта влияют на пульпу и на "состояние напряженной пульпы".

При пародонтологическом лечении, особенно когда оно включает резекцию или гемисекцию корня, терапия корневых каналов часто является вспомогательной процедурой. Последствия лечения в этих случаях имеют большое значение и будут рассмотрены ниже, в разделе по планированию лечения.

Системные факторы
Если раньше общие заболевания были абсолютными противопоказаниями для лечения корневых каналов, сегодня при многих из них появилась возможность эндодонтического лечения вместо удаления зубов.

Безусловными общими противопоказаниями для какой-либо плановой стоматологической процедуры, включая эндодонтическое лечение, остаются недавно перенесенный (в пределах 6 месяцев) инфаркт миокарда и неконтролируемые заболевания (например, гипертензия, диабет, туберкулез или сифилис).

Бактериемия и инфекция. Было четко показано, что эндодонтическое лечение создает значительно меньшую угрозу развитию бактериемии, чем удаление зуба. Следовательно, терапия корневых каналов рассматривается некоторыми авторами как метод более предпочтительный для пациентов с повышенным риском транзиторной бактериемии, по сравнению с удалением зуба. К этой категории относятся пациенты, которые входят в одну из следующих групп риска:
Ревматическое заболевание сердца в анамнезе.
Протезирование клапанов сердца.
Протезирование суставов.
Протезирование врожденных пороков сердца.
Некоторые врожденные заболевания сердца.
Установка водителя ритма сердца.
Пересадка почек.
Иммуносупрессивное лечение.
Химиотерапия по поводу рака и выраженная нейгро-пення.

Больные после аорто-коронарного шунтирования.
Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз.
Бактериальный эндокардит в анамнезе.
Пролапс митрального клапана.
Нелеченный диабет.
Системное лечение кортикостероидами.

Некоторые соматические заболевания также требуют
всячески избегать удаления зуба в связи с возможными неблагоприятными последствиями. Если пациент подвергся лучевой терапии в области головы или шеи, то удаление может вызвать развитие лучевого некроза кости; лечение корневых каналов значительно снижает риск его развития. Пациенты с геморрагическими диатезами во время хирургических манипуляций тоже подвергаются риску. Повторим еще раз, что лечение корневых каналов значительно уменьшает степень риска, который возникает при удалении зуба.
Сердечно-сосудистые заболевания. Основными противопоказаниями для эндодонтических манипуляций у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями являются недавно (в пределах 6 месяцев) перенесенный инфаркт миокарда и неконтролируемая гипертензия. При лечении пациентов с сердечно-сосудистым заболеванием в анамнезе необходимо соблюдать правила для уменьшения стресса, такие, как рекомендует Malamed:

Определение медицинского риска.
Консультация врача перед началом лечения.
Утреннее время посещения.
Наблюдение за жизненно важными функциями организма до лечения и после него.
Психологический комфорт пациента во время лечения.
Уменьшение длительности процедуры лечения.
Уменьшение боли и страха во время и после лечения. Такие правила ослабления стресса нужно применять для
всех пациентов, которые наиболее подвержены риску, с медицинской точки зрения.

Сахарный диабет. Больные с диабетом, даже если он контролируется, в медицинском отношении подвергаются риску, и при их лечении нужно соблюдать правила для снижения стресса. Если заболевание контролируется с помощью инсулина, то стоматолог должен убедиться, что пациент получил свою дозу инсулина и поел незадолго перед лечением. Пациента нужно проинструктировать, что если во время приема он ощутит какие-либо симптомы гипогликемии, то следует сообщить об этом врачу. Для быстрого купирования этих симптомов в кабинете стоматолога должны быть наготове источники сахара, например апельсиновый сок.

Больные диабетом из-за нарушения микроциркуляции чувствительны к инфекциям, поэтому при наличии таких активных инфекций как острый апикальный абсцесс нужно назначать антибиотики широкого спектра. Все больные диабетом имеют нарушения метаболизма, что замедляет скорость заживления после лечения корневых каналов.
Недостаточность функции надпочечников и лечение кортикостероидами. Состояние пациентов с недостаточностью функции надпочечников, которые получают лечение кортикостероидами, можно контролировать, но такие пациенты являются чувствительными к симпатико-адреналовому кризу при стрессе. Поэтому нужно соблюдать правила для снижения стресса. Лечение корневых каналов таким пациентам не противопоказано, но врач должен знать, что, кроме риска, связанного со стрессом, пациент может иметь повышенную чувствительность к инфекциям. Очень важно, чтобы пациент проконсультировался с лечащим врачом.

Для определения риска развития у пациента недостаточности функции надпочечников Malamed рекомендует применять "правило двоек": снижение функции надпочечников нужно подозревать, если за последние 2 года пациент получал лечение кортикостероидами в дозе 20 мг кортизона (или эквивалентную) ежедневно в течение 2 недель или более [16]. В таком случае, чтобы выяснить, показана ли дополнительная терапия кортикостероидами, крайне необходима консультация врача.

Геморрагические диатезы. Пациенты с геморрагическими заболеваниями не должны получать стоматологическое лечение без предварительной консультации со своим врачом. Это уменьшит риск осложнений. При планировании лечения стремятся по возможности избегать хирургических манипуляций. Если лечение для коррекции геморрагического заболевания не назначено, то эндодонтическое лечение всегда предпочтительнее экстракции. Кроме четко установленной гемофилии, существует много клинических ситуаций, которые должны вызвать настороженность врача относительно кровотечения. К ним относятся [15]:

Длительное лечение аспирином в больших дозах.
Лечение кумариновыми препаратами
Заболевания печени.
Злоупотребление алкоголем в анамнезе.
Лейкемия.
Длительное лечение антибиотиками или другие состояния, нарушающие всасывание витамина К.
Почечный диализ.
Аутоиммунные нарушения.

Лучевая терапия. Удаления зубов у пациентов, получающих лучевую терапию в области головы и шеи, необходимо по возможности избегать. После удаления зуба имеется большой риск лучевого остеонекроза, поэтому таким больным настоятельно рекомендуется проводить эндодонтическое лечение [28].
Беременность. Противопоказаний для эндодонтического лечения во время беременности нет. Однако целесообразно избегать по возможности лечения во время первого и третьего триместров беременности. Наибольшему риску плод подвергается во время первого триместра. Лечение, выполняемое в это время, должно ограничиваться только неотложной помощью. Прежде чем назначить пациентке какое-либо лекарство, которое может проникать через ге-мато-плацентарный барьер, рекомендуется проконсультироваться с врачом. Во время третьего триместра беременности пациентка может испытывать наибольший дискомфорт. Когда она находится в стоматологическом кресле в положении на спине, то расширенная матка давит на диафрагму, что увеличивает дискомфорт, обусловленный таким положением тела.