Лечение

При лечении неотложных состояний в эндодонтии необходимо руководствоваться тремя правилами:
Никогда не проводите лечение, пока не убедитесь в диагнозе.
Лучше вообще не лечить, чем лечить неправильно.
Если сомневаетесь- направьте пациента к другому врачу!
Соблюдение этих правил поможет врачу работать качественно и без стрессов. В начале главы говорилось, почему так необходимо записывать все существенные диагностические данные, полученные в процессе расспроса, клинического и рентгеновского исследований. Перед началом какого-либо лечения врач должен быть уверен, что все признаки и симптомы согласуются с установленным диагнозом.

Если предварительный диагноз не соответствует имеющимся у пациента проявлениям и симптомам, то следует немедленно снова обратиться к пациенту. Если при исследовании становится ясно, что предстоит сложное эндодонтическое лечение, то было бы лучше и для пациента, и для врача обратиться за помощью к специалисту в области эндодонтии. Если исследование показывает, что заболевание может иметь неодонтогенную этиологию, тогда пациента надо направить к соответствующему специалисту (например, невропатологу или ЛОР-врачу).

Все описанное ниже лечение относится к постоянным зубам со сформированными корнями. Лечение временных зубов описано в главе 22.

Лечение в соответствии с симптомами заболевания Боль при температурном воздействии
Если при температурном воздействии у пациента возникает острая боль, то она обычно ощущается в течение нескольких секунд или больше, когда зуб (или зубы) контактирует с термическим раздражителем. В целом имеется три категории случаев, когда пациент может ощущать такую боль. Перед эндодонтическим лечением: если боль ощущается до эндодонтического лечения, то необходимо установить ее источник.

Если симптомы и анамнез свидетельствуют, что окончательным диагнозом является обратимый пульпит, то при выборе вида лечения опираются на следующие соображения:
Наложение на несколько недель седативной повязки может дать пульпе возможность вернуться в клинически интактное и невоспаленное состояние.
Если выявлена кариозная полость, то после местной анестезии и изоляции коффердамом ее нужно обработать и запломбировать.

Если появлению боли на температурные раздражители предшествовало пломбирование, то пломбу нужно удалить. Затем препарированную полость закрывают временной пломбой (например, цинк-оксид-эвгенолом, I.R.M). После прекращения действия анестезии пациент должен сразу отметить улучшение. Через несколько недель, если все симптомы исчезли и пульпа дает умеренную, преходящую реакцию на температурные и электрические тесты, временную пломбу нужно заменить постоянной пломбой с изолирующей подкладкой.
Если симптомы и стоматологический анамнез указывают, что окончательным диагнозом является необратимый пульпит, то пульпу необходимо немедленно удалить. Добиться глубокой анестезии зуба при обострении необратимого пульпита иногда бывает трудно, особенно в области нижних моляров. В таких случаях, если периодонт не поражен, дополнительно к обычной местной анестезии настоятельно рекомендуем применять интралигаментарную анестезию (например, Ligmaject, Peripress). Правильно выполненная интралигаментарная инъекция очень эффективна для достижения глубокой анестезии при наличии острых симптомов. Кроме того, она помогает уменьшить волнение пациента и напряжение врача. (Более полная информация по технике интралигаментарных инъекций изложена в главе 19). После глубокой анестезии и изоляции коффердамом весь кариозный дентин, если он есть, удаляют. Затем нужно осуществить доступ и выполнить полную экстирпацию пульпы. Глубокая пульпотомия в большинстве случаев может уменьшить температурные симптомы, но наиболее предпочтительным является лечение с полным удалением пульпы и тщательной очисткой системы корневого канала (глава 7). Вопрос о необходимости использования внутриканальных препаратов является спорным. Если пульпа тщательно удалена и все каналы правильно очищены и сформированы, то необходимости для внутриканальной повязки нет. Поэтому в полость доступа рекомендуется поместить сухой ватный шарик и закрыть его временной пломбой. Если эндо-донтическому лечению подвергается моляр без литых металлических коронок, то для уменьшения симптомов возможного апикального периодонтита, вторичного по отношению к удалению пульпы, и для снижения вероятности перелома коронки зуб нужно вывести из прикуса. (Читатель должен знать, что среди эндодонтистов нет единого мнения относительно необходимости выведения зуба из прикуса для уменьшения боли после лечения) [47]. Для предотвращения перелома коронки после эндодонтического лечения все моляры нуждаются в восстановлении литыми металлическими конструкциями. Выведение из прикуса поможет обеспечить большую уверенность в том, что пациент будет чувствовать себя комфортно. Можно на несколько дней назначить слабые анальгетики (например, аспирин или ацета-минофен), но большинство пациентов в них не нуждаются.
После начала эндодонтического лечения, но до пломбирования канала: если анамнез указывает на диагноз обратимого или необратимого пульпита, то после полного удаления пульпы (если она действительно удалена), любая боль от температурных раздражителей вызвана другим зубом.

Иррадиация боли в зуб, который ранее уже подвергался эндодонтическому лечению, не является редкостью. Чтобы доказать это пациенту (бывают недоверчивые пациенты), дайте ему зеркало и пусть он посмотрит, как Вы производите термическую стимуляцию депульпированного зуба. Когда пациент увидит, что температурная стимуляция зуба не приводит к возникновению боли, тогда для выявления истинного источника исследуйте другие зубы в этом или в противоположном квадранте. После выявления причинного зуба экстирпация пульпы быстро устранит температурную чувствительность.

После обтурации канала: подход такой же, как в предыдущем случае, так как в обоих ситуациях источником термически обусловленной боли является другой зуб.

Боль при перкуссии
Если основной жалобой пациента является боль при накусывании или жевании, которая подтверждается при перкуссии, то это явно указывает на воспаление периодонтальной связки. Этот симптом не указывает на состояние пульпы, поэтому необходимо выполнять ее термическое и электрическое тестирование, чтобы определить ее состояние до начала лечения. Если зуб полностью покрыт коронкой (например, металлокерамической), то для проверки состояния пульпы может потребоваться небольшая диагностическая полость в коронке.

До эндодонтического лечения: если перкуссия вызывает боль, то нужно проверить жизнеспособность пульпы.
Если пульпа жизнеспособна, (например, при остром апикальном периодонтите), то с помощью артикуляционной бумаги проверьте прикус зуба и проведите корректировку окклюзии. Жалобы такого типа чаще всего встречаются после недавно выполненного пломбирования моляров. После точечной пришлифовки посоветуйте пациенту несколько дней не жевать на этой стороне. Через несколько дней периодонтальная связка должна вернуться в нормальное состояние, и пациент не должен испытывать никакого дискомфорта при жевании.
Если пульпа нежизнеспособна (например, в случае некроза пульпы с периапикальным распространением процесса, как при остром апикальном абсцессе или обострении хронического периодонтита), то эндодонтическое лечение нужно начинать немедленно. После местной анестезии и изоляции коффердамом осуществляют доступ, как описано в главе 6. После определения длины канала(-ов) нужно полностью удалить все остатки пульпы и тщательно очистить каналы. В полость пульпы помещают сухой ватный шарик и закрывают ее временной пломбой. Как правило, если выделения экссудата нет, то полость не нужно оставлять открытой [47]. Если поражен моляр, то врач должен вывести его из прикуса. Если зуб имеет литую металлическую конструкцию, то рекомендуется точечная пришлифовка зуба-антагониста. Если после вскрытия канала интенсивного выделения экссудата не отмечается, то в назначении антибиотиков нет необходимости при условии, что отсутствует отек и общее недомогание. Если каналы хорошо очищены, то в большинстве случаев назначения слабых анальгетиков (аспирина или ацетаминофена) более, чем достаточно.

Врач, щепетильно относящийся к своей репутации, обязан на следующий день позвонить пациенту, так как к этому времени он должен уже чувствовать себя более комфортно. Пациенты позитивно реагируют на подобные телефонные звонки. В основном, большинство из них сообщат, что они чувствуют значительное улучшение, и если даже какие-либо симптомы еще остаются, то они будут довольны Вашим вниманием, которое показывает, как сильно Вы о них заботитесь.

После начала эндодонтического лечения, но до обтура-ции канала жалобы на боль при накусывании или жевании должны подтверждаться перкуссией. Есть несколько причин, вследствие которых этот симптом может появляться или сохраняться после лечения: выход файла за апикальное отверстие (избыточное инструментальное воздействие), выход бактерий или некротизированной пульпы в периапикальную ткань или преждевременный окклюзионный контакт.

Эндодонтическое лечение в зубах с жизнеспособной пульпой. Так как экстирпация живой пульпы является процедурой хирургической, то, естественно, может развиваться небольшое преходящее воспаление периодонтальной связки. Возможность этого следует четко объяснить пациенту перед лечением. Большинство пациентов перенесут небольшое воспаление без жалоб, некоторые будут нуждаться в назначении слабых анальгетиков.

Вероятность воспаления можно уменьшить, если вывести зуб из прикуса до начала эндодонтического вмешательства. Лечение основывается на степени выраженности дискомфорта, испытываемого пациентом. Если зуб только слегка чувствителен к перкуссии и все каналы тщательно очищены, то будет достаточно просто успокоить пациента. Однако, если имеется умеренная или сильная чувствительность зуба при перкуссии, тогда после местной анестезии и изоляции коффердамом нужно удалить временную повязку и тщательно исследовать систему корневого канала на наличие экссудата. Если он имеется, то канал(-ы) следует обильно промыть слабым раствором гипохлорита натрия. Затем нужно перепроверить длину канала(-ов) и повторить их очистку и формирование.

Перед пломбированием зуба убедитесь, что каналы полностью высушены. Поместите сухой ватный шарик в пуль-парную камеру и закройте зуб временной пломбой. Снова проверьте прикус и проведите корректировку окклюзии. Можно назначить слабые анальгетики, а пациенту в течение нескольких дней надо рекомендовать не пользоваться данной стороной при жевании. (Большинство пациентов интуитивно знают это).

Эндодонтическое лечение в зубах с нежизнеспособной пульпой. Лечение в основном такое же, как и лечение зуба с жизнеспособной пульпы. Во всех случаях после местной анестезии и изоляции коффердамом временную повязку нужно удалить. Тщательно проверьте канал на наличие экссудата и, если он имеется, то определите его характер и объем. Если экссудата в канале нет, то будет достаточно поместить в пульпарную камеру сухой ватный шарик, закрыть ее временной пломбой и еще раз проверить прикус. Если имеется какое-либо количество экссудата, то нужно записать его характер и объем (например, "слегка геморрагический экссудат", "выраженный гнойный экссудат"). После обильного орошения повторите очистку и формирование системы канала, как описано в главе 7. С помощью бумажных штифтов убедитесь, что каналы высушены полностью.
Если после тщательной очистки и формирования каналов выделение экссудата сохраняется, то оставьте зуб открытым на сутки для дренирования. В пульпарную камеру поместите маленький ватный шарик и попросите пациента придти на следующий день, чтобы выполнить обработку каналов и герметизацию временной пломбой. Если зуб нужно оставить открытым для дренирования, пациенту рекомендуют жевать только на другой стороне, часто делать теплые полоскания, тщательно чистить зубы. Необходимо особо подчеркнуть, что всегда, когда это возможно, зуб нужно закрывать временной пломбой, так как открытый зуб создает условия для инфицирования корневых каналов микрофлорой полости рта, что увеличивает вероятность вспышек инфекции в дальнейшем [47].

После обтурации канала при накусывании или жевании довольно часто возникает небольшая болезненность. Чтобы пациент не волновался, нужно четко объяснить ему, что зуб может оставаться болезненным при накусывании в течение нескольких дней. Если пациенту заранее сообщить об этом, то он не будет беспокоиться. Если не предупредить пациента, то малейшая болезненность при накусывании или жевании может вызвать у него тревогу ("Как может болеть зуб, у которого удален нерв?").
Поэтому нужно подробно устно и письменно проинструктировать пациента, как он должен себя вести. Чтобы убедиться в отсутствии завышения прикуса, используйте артикуляционную бумагу. Назначения легких анальгетиков и теплых полосканий в такой ситуации будет достаточно. Однако если боль при перкуссии сильная или длится более нескольких дней, то еще раз внимательно изучите рентгенограмму после лечения. Вероятной причиной этого может быть выход гуттаперчи за апикальное отверстие, неполные очистка и обтурация канала.

Если канал заполнен гуттаперчей не полностью, то необходимо произвести повторное пломбирование. Если гуттаперча выходит за верхушку и боль при накусывании (перкуссии) сохраняется, рекомендуется периапикальное хирургическое лечение.

В ситуациях, когда боль при накусывании (перкуссии) сохраняется, длительное применение анальгетиков не рекомендуется по двум причинам: 1) при длительном употреблении все анальгетики и антибиотики имеют нежелательные побочные эффекты; 2) они не устраняют причину заболевания. Отек
До эндодонтического лечения: характер, локализация и размеры припухлости, наряду с определением жизнеспособности пульпы покажут, какой нужно применить вид лечения.
Если при расспросе, клиническом и рентгенологическом исследовании установлено, что отек является одонто-генным, а пульпа — жизнеспособной (находится в пределах нормы), то наиболее вероятным диагнозом будет лате-р&чьный пародонтальный абсцесс. Эндодонтическое лечение при этом не показано. Простое зондирование пародон-тального кармана позволит дренировать этот абсцесс через зубо-десневой карман.

Если пульпа нежизнеспособна, то эндодонтическим диагнозом может быть только острый апикальный абсцесс или феникс-абсцесс. Пальпация и осмотр покажут, каким является отек — мягким с флюктуацией или твердым с индура-цией. расположенным близко к верхушке или несколько отдаленным от зуба, широко распространяющимся под периостом по фасциальным пространствам или локализованным вокруг одного зуба.

Если инфильтрат мягкий, с флюктуацией и выявлен зуб с нежизнеспособной пульпой, то показаны разрез и дренирование. Иногда пальпируется инфильтрат с размягчением, но после разреза обнаруживается только геморрагическое содержимое. Разрез в этом случае не поможет пациенту и может даже осложнить его состояние.
Перед выполнением разреза для дренирования отека рекомендуется всегда выполнять следующие манипуляции:
После проводниковой анестезии под слизистую в области отека введите иглу диаметра 0,4 мм, установленную на аспирационном шприце, содержащем половину карпулы анестетика; выдавите две-три капли анестетика, а затем потяните поршень на себя.

Если имеется гнойный экссудат, то он появится в кар-пуле (рис. 2-4). Убедитесь в его наличии до выполнения разреза и дренирования, так как если экссудат будет геморрагическим, то разрез делать преждевременно.

Если выясняется, что размягчение отсутствует и очаг не готов к разрезу и дренированию, то рекомендуется делать частые полоскания. Назначьте соответствующие антибиотики и попросите пациента придти, если отек увеличится или станет более мягким.

Независимо от выполнения разреза и дренирования, зуб, являющийся причиной припухлости, подлежит немедленному лечению.

После проводниковой анестезии (если она возможна) и изоляции коффердамом зуб выводят из прикуса (кроме случаев с литыми металлическими конструкциями) и осуществляют доступ (с помощью высокоскоростного наконечника для уменьшения вибрации). Простое вскрытие полости пульпы может способствовать дальнейшему дренированию. Иногда после доступа в полость пульпы каналы оказываются сухими, но при прохождении канала тонким файлом врач может "разблокировать" закупоренный проход. Тогда через несколько секунд после удаления файла из канала начинает выделяться гнойный или геморрагический экссудат [47].

Если из канала появляется экссудат, то нужно дать ему несколько минут для дренирования. В большинстве случаев оно быстро прекращается. Затем канал(-ы) следует тщательно очистить и сформировать, при условии, что имеется достаточное количество времени и пациент может вынести в кресле всю процедуру очистки канала. Если через 5-10 минут выделения из каналов не прекращаются, то зуб нужно оставить открытым для дренирования до следующего дня.

Тип, дозировка и количество антибиотиков для пациентов с отеками описаны в главе 12. Если основным симптомом является отек в области пораженного зуба, то необходимости в сильных анальгетиках обычно нет. Очевидно, что этот тип неотложных состояний требует наблюдения врача. По возможности пациента нужно осмотреть на следующий день, чтобы можно было убедиться в степени улучшения его состояния. В подавляющем большинстве случаев рекомендованного выше лечения достаточно для уменьшения отека. Однако, поскольку у многих микроорганизмов к наиболее часто используемым антибиотикам развивается устойчивость, то при неэффективности обычного лечения антибиотиками (например, пенициллином или эритромицином) может потребоваться микробиологическое исследование экссудата. Иногда бывает, что врач меняет один антибиотик широкого спектра на другой, и в большинстве случаев эффект наступает и отек уменьшается. К счастью, такая эмпирическая смена антибиотиков в конечном счете оказывается успешной, но у некоторых невезучих пациентов, носителей вирулентных и резистентных микроорганизмов, такое использование антибиотиков может только тормозить эффективное лечение. Следовательно, при выявлении гнойного или геморрагического экссудата настоятельно рекомендуется всегда выполнять тест на чувствительность к антибиотикам.
После начала эндодонтического лечения, но до обтура-ции канала: основными ситуациями, предрасполагающими к этому типу неотложных состояний, являются:
Хронический апикальный периодонтит без образования свищевого хода.

Повторное эндодонтическое вмешательство в области ранее леченного корневого канала.
Неполное удаление некротизированной пульпы зуба.

Необратимое блокирование ирригационной иглы в канале при введении орошающего раствора (например, гипохлорита натрия).

Для первых трех ситуаций обшим является нарушение динамического равновесия между микроорганизмами, токсинами, некротическим детритом в системе корневого канала и клетками хронического воспаления, окружающими верхушку. Этот тип неотложных состояний особенно расстраивает пациентов. В конце концов, когда пациент пришел на лечение, у него изначально не было симптомов. Затем, после очистки канала и наложения временной пломбы (обычно через несколько часов после посещения врача), у него появляется отек. Некоторые пациенты могут даже с сарказмом спросить у доктора: "Как Вам удалось так быстро добиться результата?" Лечение отека было описано выше. Врач обязательно должен 1) проверить жизнеспособность пульпы соседних зубов, так как всегда есть вероятность совпадения, когда причиной отека является соседний зуб; 2) проверить паролонт, так как есть вероятность того, что вокруг зуба, получающего эндодонтическое лечение, может развиться латеральный пародонтальный абсцесс. При таком лечении неотложных эндодонтических состояний пациент чувствует значительное облегчение уже через несколько минут (рис. 2-7).

Другой тип неотложных состояний с отеком и болью может встречаться еще тогда, когда пациент сидит в стоматологическом кресле. Во время ирригации корневого канала может произойти следующее: 1) внезапная резкая боль (даже после предварительно выполненной анестезии); 2) отек, развившийся за несколько минут; 3) профузное, продолжительное кровотечение из корневого канала. Эти симптомы патогномоничны для случаев неосторожного применения гипохлорита (рис. 2-8). Причиной является блокирование орошающей иглы в корневом канале во время введения раствора. Это вызывает выход ирриганта за пределы корневого канала, в периапикальные ткани. Врач без труда поставит такой диагноз. Реакция пациента настолько быстрая, сильная, что требует самообладания со стороны врача, чтобы избежать паники!

Лечение этого состояния следующее:

Сохраняйте самоконтроль, не паникуйте!
При необходимости вызовите нескольких помощников для удержания пациента в кресле, чтобы можно было выполнить проводниковую анестезию для облегчения боли. Желательно внутримышечное введение седативных средств и анальгетиков.

Не останавливайте кровотечение. Организм самостоятельно стремится разбавить токсичную жидкость и избавиться от нее Продолжайте аспирацию, пока кровотечение не начнет уменьшаться. Это займет 5-20 минут, в зависимости от количества, концентрации и температуры вышедшего за верхушку раствора.
Внутримышечно (более предпочтительно) или для приема внутрь назначьте соответствующий сильный антибиотик.
Для дальнейшего лечения незамедлительно направьте пациента к челюстно-лицевому хирургу или эндодон-тисту.

Конечно, неотложных состояний такого типа можно полностью избежать, если во время ирригации корневого кана ла выполнять два простых правила: 1) не допускать блокады иглы в канале; 2) вводить раствор медленно.

После обтурации канала. Хотя эту ситуацию могут вызывать несколько факторов, наиболее частыми из них являются файлы и пломбировочные материалы, инфицирующие периапикальные ткани микроорганизмами или их токсинами.

Поскольку каналы запломбированы, то план лечения будет несколько ограничен. Если каналы тщательно запломбированы до апикального отверстия, то удалением пломбировочных материалов можно добиться немногого. Если припухлость небольшая и локальная, то нужно назначить частые полоскания теплой водой, что поможет организму справиться самостоятельно, без необходимости дальнейшего лечения или системного назначения препаратов. Если отек сохраняется более чем несколько дней, увеличивается или становится мягким и флюктуирующим, то для проверки характера экссудата нужно выполнить аспирацию через иглу. Многие врачи в такой ситуации для перестраховки назначают антибиотики, особенно если область отека кажется увеличивающейся. Повторим еще раз, что в случае, когда быстрое улучшение не достигнуто, настоятельно рекомендуется провести культуральное исследование экссудата для последующего определения чувствительности к антибиотикам.

Лечение данного состояния в первую очередь зависит от консистенции припухлости (мягкая или плотная), ее локализации, качества и объема пломбирования канала. Лечение в зависимости от плотности и локализации отека уже описывалось. Оценка качества пломбирования корневого канала может повлиять на планирование лечения. Если ка-нал(-ы) запломбированы хорошо (трехмерно и без пустот до апикального отверстия), то хирургического вмешательства можно избежать. Если имеется неадекватная обтура-ция системы корневого канала или грубый выход пломбировочного материала за апикальное отверстие, то решить эту задачу можно только при повторном лечении или хирургическом вмешательстве. Если хирургическое лечение является единственным вариантом, то врач должен внимательно изучить анатомическое расположение верхушки. Если хирургический доступ выполнить трудно или верхушка близко расположена к подбородочному отверстию, нижнечелюстному каналу или верхнечелюстным пазухам, то стоматологу общей практики рекомендуется направить пациента к специалисту в области эндодонтии или челюстно-лицевому хирургу, иначе при попытке хирургического лечения он может повредить анатомические образования.

Как указывалось выше, и это необходимо подчеркнуть, нужно убедиться, что соседние зубы и пародонт не являются причиной отека.

Спонтанная боль
Боль как основная жалоба может иметь место в любое время: до, в течение или после завершения эндодонтического лечения. Диагностические методы, используемые для оценки боли, описаны в главе 1 и выше в этой главе. Описанное ниже лечение основывается на уверенности, что источник боли точно установлен. Основной целью этого раздела является описание методов, которые обеспечивают простое, быстрое и эффективное облегчение боли.

До эндодонтического лечения. Если основной жалобой пациента является боль пульпарного происхождения, то диагнозом является симптоматический необратимый пульпит, частичный некроз или некроз пульпы с поражением пе-риапикальной области. Значительный клинический опыт наряду с научными исследованиями показывает, что при боли пульпарного происхождения примерно 90% пациентов нуждаются в неотложном лечении [28, 35]. Лучше всего облегчает боль полная очистка всей системы корневого канала независимо от распространенности ъос-паления пульпы или некроза [15]. Эту цель лечения хорошо описал Natkin: "При любом отступлении от методики оптимального лечения, например, полной инструментальной обработки, шансы на успешное устранение боли уменьшаются" [37].

Возможно, некоторые пациенты из-за болезненного состояния долго не спали или не ели. Истощенных и голодных пациентов лечить трудно. Если они испытывали продолжительную, интенсивную, непрекращающуюся боль до того, как пришли к врачу, то нередко можно увидеть слезы от облегчения, последовавшего после введения местного анестетика. Врач и его помощники, которые могут проявить большое сочувствие пациенту, будут иметь успех и получат положительные отзывы. Непосредственный контакт рук врача с пациентом и словесное убеждение имеют большое значение. Не лишним будет предложить пациенту теплые освежающие напитки, например горячий сладкий чай (до начала лечения, но после того, как боль под действием анестетика прекратилась), это может продемонстрировать заботливое отношение врача (психологическую поддержку), а также является источником энергии (сахар).

После постановки диагноза врач должен выполнить анестезию, вывести зуб из окклюзии, наложить коффердам и путем тщательной очистки и формирования удалить пульпу и ее остатки. Поскольку после лечения может ощущаться временная болезненность, то можно назначить анальгетики средней силы (например, ибупрофен). В такой ситуации это аналогично страховому полису. Вероятно, что пациент не будет нуждаться в этом, но лучше их назначить "на тот самый случай". Домашний уход заключается в отдыхе, частых теплых полосканиях в течение нескольких последующих дней и полноценном питании, чтобы пациент смог вновь обрести силы.
После начала эндодонтического лечения, но до обту-рации канала. Наиболее вероятной причиной такой ситуации является неполная экстирпация пульпы из-за неадекватной очистки или наличия дополнительного канала, который остался незамеченным. При наблюдении 1000 зубов Schilder сообщил, что после неполной инструментальной обработки обострения были более чем в 2 раза чаще, чем после полной обработки [43]. Если пациент обращается с болью сразу после начала эндодонтического лечения, то прежде всего врач должен убедиться, что причиной боли является именно тот зуб, который лечили. По простому совпадению новым источником боли может быть соседний зуб или антагонист. Пациенту может показаться, что боль исходит из зуба, подвергнутого лечению. Если установлено, что источником боли является именно этот зуб, то для устранения боли нужно выполнить местную анестезию.

После установки коффердама удалите временную пломбу. Чтобы определить, нет ли в каналах экссудата, проверьте каждый канал тонким бумажным штифтом. Повторно изучите рентгенограммы и проверьте пульпарную камеру, тщательно осматривая ее на наличие дополнительных каналов. Серозный или геморрагический экссудат может быть результатом оставшейся ткани пульпы в канале или выхода инструментов за пределы апикального отверстия. Если из канала выделяется серозная или геморрагическая жидкость, то повторите очистку и формирование канала (глава 7). После тщательной очистки высушите канал бумажными штифтами. Если боль была вызвана остатками пульпы, то канал будет легко высушен, а если она имела периапикальное происхождение, то выделение экссудата, несмотря на повторную очистку и формирование канала, может продолжаться. Паста гидроксида кальция, введенная в канал с помощью узких штопферов и файлов, может действовать как внутриканальный препарат, прекращающий выделение экссудата.
После удаления повязки врач может обнаружить, что каналы сухие. Zeltzer и Naidorf указывают, что если первоначальным диагнозом был необратимый пульпит и каналы при повторном вскрытии были сухими, то однократное местное применение кортикостероидов при отсутствии специфических противопоказаний может быстро облегчить боль без каких-либо побочных эффектов [47]. Например, введение глазного раствора Metimyd или глазо-ушных капель Neo-Cortef (гидрокортизон с неомицином) в канал и за его пределы с помощью тонкого стерильного файла или бумажного штифта может через несколько минут дать симптоматическое облегчение. При тщательном отборе пациентов есть веские клинические основания считать этот метод лечения целесообразным. Некоторые исследователи считают, что стероиды не оказывают полезного действия. Для того чтобы иметь собственное мнение, рекомендуем ознакомиться с литературой по этому вопросу.

После обтурации канала. Основными причинами боли являются выход инструментов за апикальное отверстие (избыточное инструментальное воздействие) и выталкивание пломбировочных материалов или твердого штифта за верхушку. Однако стоматолог всегда должен иметь высокий "индекс подозрительности" относительно того, что источником боли может быть другой зуб или неодонтогенная причина. Если каналы хорошо запломбированы и нет признаков выхода материала в периапикальные ткани, то уменьшить боль, пока она не прекратится, помогут противовоспалительные средства и анальгетики. Если оказывается, что канал запломбирован более чем на 1 мм не доходя до рентгенологической верхушки или по другой причине обтурирован не полностью (неполное запечатывание верхушки), то рекомендуется выполнить его повторное пломбирование.
Если каналы запломбированы хорошо, но пломбировочный материал вышел за верхушку, то пациенту следует об этом сказать. Если он знает, что после лечения может ощущаться некоторая боль, то это уменьшит его волнение. Обычно для облегчения временной боли, которая часто бывает после обтурации канала, необходимы только слабые анальгетики. При небольшом выходе пломбировочного материала за апикальное отверстие (например менее 1 мм) организм сам справится с этим и через несколько дней эта боль пройдет. Однако, если в периапикальные ткани вышло значительное количество пломбировочного материала и боль сохраняется более чем несколько дней, тогда, чтобы устранить хроническое воспаление, потребуется хирургическое лечение.

При возникновении боли после лечения всегда необходимо проверить прикус. Нередко небольшое периапикаль-ное воспаление выталкивает зуб в гиперокклюзию. В таких случаях, конечно, необходимо немедленно откорректировать прикус.

Иногда для облегчения боли требуется назначение средних и сильных анальгетиков. К сожалению, из-за увеличения количества людей, злоупотребляющих лекарствами, стоматолог должен строго контролировать назначение наркотиков. Такие назначения редко требуются более чем на 3-4 дня. Повторное выписывание рецептов на наркотики для лечения боли после обтурации канала подобно попытке остановить часы для того, чтобы сохранить время. Врач должен быть осторожным, когда пациент просит дать ему сильные наркотики или назначить их повторно.

При отсутствии специфических противопоказаний для уменьшения боли после обтурации каналов Grossman, Marshall и Walton рекомендуют системное использование комбинации стероидов с антибиотиками [23, 33]. Из-за противоречивых мнений по этому вопросу, прежде чем назначить системное лечение стероидами и антибиотиками, рекомендуем читателям тщательно ознакомиться со специальной литературой.

В заключение отметим, что при наличии боли после обтурации каналов, необходимо критически оценить качество пломбирования. Если канал правильно запломбирован, то альтернативами удалению зуба остаются применение анальгетиков или хирургическое лечение корня зуба.

Косметические аспекты лечения неотложного состояния
Косметические проблемы возникают тогда, когда от зуба, который подвергается или подвергся эндодонтичес-кому лечению, отламывается вся коронка или ее часть. Если это происходит в области центрального зуба, то проблема становится неотложной. Даже при отсутствии жалоб ситуация является достаточно неприятной, особенно когда из-за нее приходится откладывать деловые встречи.

Если произошел отлом части зуба, то исправить ситуацию можно путем установки временной пластмассовой коронки на временный цемент (например, Temp-Bond). Если произошел отлом целой коронки, то характер лечения зависит от того, был ли запломбирован канал.
1. Канал еще не запломбирован. В идеальном варианте (если позволяет время) корневой канал нужно обработать в соответствии с требованиями к обтурации (глава 8) и запломбировать. Затем на металлический
штифт, зацементированный в подготовленное пространство, устанавливают временную пластмассовую коронку (рис. 2-9)
Канал запломбирован. Если произошел отлом всей коронки, то с помощью Peeso reamer подготавливают пространство, которое сможет удерживать штифт из нержавеющей стали (например, Unitek или Parkell). Такие штифты хорошо удерживают временные пластмассовые коронки или постоянные металлокерами-ческие коронки. Другой альтернативой в этой ситуации является снятие слепка и подготовка временного пластмассового протеза в лаборатории.

Канал не запломбирован и пациент обратился на прием вне плановой записи. В такой ситуации рекомендуется выполнить следующее:
a. Введите в канал тонкий бумажный штифт; обрежьте его тупой конец так, чтобы он занял только апикальную часть канала.
b. Поверх бумажного штифта поместите в канал немного ваты.
c. Временно зацементируйте в канале подходящий по длине и диаметру штифт из нержавеющей стали.
d. Установите временную пластмассовую коронку (рис. 2-9).
e. Проинструктируйте пациента, чтобы до окончания эндодонтического лечения и протезирования он воздерживался от накусывания на этот зуб.
Точная диагностика и эффективное лечение острых состояний — важная обязанность и гордость для стоматологической клиники. Эффективное, внимательное лечение неотложных эндодонтических состояний является не только помощью людям, но и укрепляет положительное мнение о стоматологии.