Клиническая классификация

Клиническая классификация болезней пульпы и периапикальной области не может включить все возможные виды воспаления, изъязвления, пролиферации, облитерации или дегенерации пульпы и периодонта и имеет практическую направленность. Она предназначена для того, чтобы дать только общее описание данных заболеваний, которое подразумевает дальнейшее расширение представлений об этих заболеваниях. Основная цель клинической классификации — определить термины и словосочетания, характеризующие признаки и симптомы патологического процесса, которые можно использовать при общении стоматологов.

При окончательном анализе нужно определить состояние пульпы и необходимость ее удаления или сохранения. От распространенности патологического процесса может зависеть метод лечения, начиная от седативной повязки и заканчивая пульпоэкстракцией. Описанные ниже термины обобщают клинические признаки и симптомы различных степеней воспаления и дегенерации пульпы или характера, продолжительности и вида экссудата, сопровождающего периапикальное воспаление. Попытки связать эти термины с гистопатологическими изменениями не предпринимались, так как на современном уровне развития знаний сделать это практически невозможно [16, 18].

Норма
Здоровый зуб является бессимптомным и дает слабую или умеренную преходящую реакцию на термические или электрические раздражители пульпы. Реакция исчезает почти немедленно после прекращения действия раздражителя. Отсутствуют болезненные реакции при перкуссии и пальпации зуба и его фиксирующего аппарата. На рентгенограмме выявляется четко видимый канал, сужающийся к верхушке, признаки облитерации канала и резорбции корня отсутствуют, компактная кортикальная пластинка интактна.

Обратимый пульпит
Пульпа воспалена настолько, что температурные стимулы вызывают быструю, острую и гиперчувствительную реакцию, уменьшающуюся сразу после прекращения их действия. В остальном зуб является бессимптомным. Любой раздражитель, воздействующий на пульпу, (например кариес, глубокий кюретаж, пломбирование без подкладки) может вызвать обратимый пульпит.

Обратимый пульпит является не заболеванием, а только симптомом. После устранения причины пульпа должна вернуться в исходное состояние и симптомы должны исчезнуть. Напротив, если причина сохраняется, симптомы могут оставаться неопределенно долго или воспаление может распространиться дальше, приводя в конечном счете к необратимому пульпиту. Клинически обратимый пульпит от симптоматичного необратимого пульпита можно отличить по двум признакам:

При обратимом пульпите на термические раздражители имеется острая, болезненная реакция, уменьшающаяся почти сразу после прекращения их действия. При необратимом пульпите на температурные раздражители возникает острая болевая реакция, но боль после их устранения сохраняется.

При обратимом пульпите не бывает спонтанной боли, которая часто встречается при остром необратимом пульпите. Чаще всего врач может легко диагностировать обратимый пульпит во время сбора стоматологического анамнеза (например, после пломбирования или после удаления зубного камня пациент отмечает появление боли от холодной пищи или при дыхании открытым ртом). Однако диагноз нужно подтверждать температурными тестами, чтобы определить, сколько зубов поражено — один или несколько.

Лечение заключается в наложении седативной подкладки или десневой повязки с цинк-оксид-эвгенолом. Если пульпу защитить от дальнейших температурных воздействий, то она может вернуться в нормальное состояние. Например, удаление кариозного дентина, глубоко поставленной амальгамы и временное пломбирование полости должно дать быстрое облегчение. Через несколько недель седативную повязку можно заменить постоянной пломбой с изолирующей подкладкой.

Необратимый пульпит
Необратимый пульпит бывает острым, подострым или хроническим, частичным или полным. Пульпа может быть инфицированной или стерильной. Клинически острое воспаление пульпы имеет определенные симптомы, а хроничес кое — течет бессимптомно. Эти мнения часто не соответствуют гистологическим наблюдениям (глава 11). Клинически определить степень воспаления пульпы (частичного или полного) невозможно. По современным представлениям, любой вид необратимого пульпита требует эндодонтического лечения.
В пульпе всегда происходят динамические изменения — от вялотекущего бессимптомного хронического процесса до острого состояния с выраженной симптоматикой. Они могут развиваться в период от нескольких часов до нескольких лет. При воспалении пульпы выделяется экссудат. Если есть отток из полости пульпы, то боли, вызванной отеком, не будет. В этом случае зуб может оставаться бессимптомным. Напротив, если накапливающийся длительное время экссудат остается в ограниченном пространстве корневого канала, то боль будет усиливаться.

Симптоматичный необратимый пульпит (острый или обострившийся хронический)
Этот вид необратимого пульпита характеризуется спонтанными периодическими или постоянными приступами боли. Под спонтанными подразумеваются боли, характеризующиеся отсутствием явного раздражителя. Резкое изменение температурных условий будет вызывать продолжительные приступы боли. Может иметь место длительная (после прекращения действия раздражителя) болезненная реакция на холодное, ослабевающая при действии тепла. Также бывает длительная болезненная реакция на горячее, которая может ослабляться холодом, или продолжительная болезненная реакция как на горячее, так и на холодное.

Продолжительная спонтанная боль может возникать только при изменении положения тела (например, когда пациент ложится или наклоняется).

Боль при симптоматичном необратимом пульпите бывает от умеренной до сильной, в зависимости от выраженности воспаления. Она может быть острой или тупой, местной или иррадиирующей (например, с иррадиацией от нижних моляров в ухо или в височную область), периодической или постоянной.

Для диагностики симптоматичного необратимого пульпита одной рентгенографии недостаточно. Снимки полезны для выявления "подозрительных зубов" (например, с глубоким кариесом и обширными восстановлениями). В далеко зашедших стадиях воспалительный процесс может вызвать небольшое расширение периодонтальной щели.
Дифференциальную диагностику симптоматичного необратимого пульпита можно проводить, тщательно собирая стоматологический анамнез, осматривая больного, выполняя рентгенографию и температурные тесты. Электрические тесты пульпы имеют сомнительное значение для точной диагностики заболевания. Если воспалительный экссудат дренируется (например, через глубокую кариозную полость, сообщающуюся с пульпарной камерой), то нелеченный симптоматичный необратимый пульпит может сохраняться. Если воспаление при необратимом пульпите нарастает, то оно вызывает некроз пульпы. При переходе пульпита в некроз типичные симптомы необратимого пульпита изменяются соответственно степени некроза.
Бессимптомный необратимый пульпит
Другим видом необратимого пульпита является бессимптомный пульпит. Это связано с тем, что воспалительный экссудат быстро дренируется. Бессимптомный необратимый пульпит развивается из симптоматичного необратимого пульпита или изначально является таковым вследствие воздействия слабого раздражителя пульпы. Это можно легко выявить при тщательном сборе стоматологического анамнеза наряду с рентгенологическим исследованием и осмотром.

Бессимптомный необратимый пульпит обычно развивается в результате глубокого кариеса или после травматических поражений, вызвавших продолжительное безболезненное обнажение пульпы.

Гиперпластический пульпит. Одним из видов бессимптомного необратимого пульпита являются красноватые разрастания ткани пульпы в кариозной полости и вокруг нее, похожие на цветную капусту. Пролиферативная природа этого пульпита обусловлена слабым хроническим раздражением и обильной васкуляризацией пульпы, что обычно характерно для молодых людей. Иногда имеется слабая преходящая боль при жевании. Если верхушки сформировались, то нужно провести полноценное эндодонтическое лечение.
Внутренняя резорбция. Еще одним из видов бессимптомного необратимого пульпита является внутренняя резорбция. Она характеризуется наличием клеток хронического воспаления в грануляционной ткани и протекает бессимптомно (пока не перфорирует корень). Разные виды резорбции, их причины, диагностика и лечение описаны в главе 16.
Внутренняя резорбция наиболее часто диагностируется рентгенологически, когда выявляется расширение пульпы с явной деструкцией дентина. При выраженной внутренней резорбции в коронке через эмаль можно увидеть розовое пятно.

При внутренней резорбции нужно немедленно выполнять эндодонтическое лечение. Несвоевременное лечение может привести к перфорации корня и вызвать потерю зуба.
Облитерация канала. Побочное действие пломбирования, лечения пародонтита, удаления зубных отложений, кю-ретажа, травм может на фоне здоровой пульпы вызвать развитие необратимого пульпита, проявляющегося отложением большого количества репаративного дентина по всей длине канала [16]. Впервые это состояние выявляется рентгенологически. Некроз отдельных участков пульпы вследствие микротравм (например, при глубоком кюрета-же, нарушающем кровоток в латеральном канале) часто вызывает локальную облитерацию, являющуюся защитной реакцией. Эта патологическая кальцификация происходит внутри и вокруг сосудов пульпы. Зубы при этом остаются бессимптомными, но цвет коронки может меняться. В пульпе встречаются несколько типов кальцификатов, вызванных множеством факторов (дентикли, камни пульпы) (глава 10). Необратимый пульпит может существовать длительное время, но пульпа, в конечном счете, "уступает" воспалению и некротизируется. Некроз
Некроз, являющийся гибелью пульпы, может быть результатом нелеченного необратимого пульпита или может развиться сразу после травмы, нарушающей кровоток в пульпе. Независимо от вида некроза — сухого или влажного — пульпа нежизнеспособна и эндодонтическое лечение будет одинаковым. Воспаленная пульпа может некротизи-роваться в течение нескольких часов.
Некроз пульпы может быть частичным или полным. При частичном некрозе могут быть некоторые симптомы необратимого пульпита. Полный некроз обычно остается бессимптомным, пока не разовьется поражение периодон-тальной связки. При этом реакции на температурные или электрические тесты не будет, коронки фронтальных зубов могут потемнеть.
Нелеченный некроз распространяется за апикальное отверстие, вызывая воспаление периодонта. Это приводит к его утолщению и повышению чувствительности зуба при перкуссии.
При наличии в зубе более одного канала проверяются диагностические способности врача. Например, в моляре с тремя каналами пульпа в одном из них может быть интакт-ной, в другом — воспаленной, а в третьем — полностью не-кротизированной. Это объясняет те редкие случаи, когда пациент неоднозначно реагирует на тесты, определяющие жизнеспособность пульпы.

Естественного разделения между здоровьем и болезнью не существует, по крайней мере когда речь идет о пульпе. Ткань пульпы может иметь весь спектр состояний — от здоровой до воспаления и некроза. Клинически можно дифференцировать обратимый и необратимый пульпит от некроза. Некротизированный зуб может сохранять васку-ляризацию в апикальной трети канала, но это подтверждается только при хемо-механической очистке канала. Если при гибели пульпы зуб не лечить, то продукты распада бактерий, белков и токсины могут распространиться за апикальное отверстие в периапикальную область, вызывая таким образом периапикальное заболевание.

Периапикальные заболевания
Острый апикальный периодонтит
Под острым апикальным периодонтитом подразумевают воспаление вокруг верхушки корня. Острый- значит быстро развившийся и болезненный, а апикальный- означает область верхушки. Периодонтит происходит от греческих слов peri- (вокруг), odonto- (зуб) и -itis (воспаление). Таким образом, острый апикальный периодонтит представляет собой острое болезненное воспаление вокруг верхушки корня.

Его причиной может быть распространение заболевания пульпы на периапикальную ткань, непреднамеренная эндодонтическая манипуляция за пределами апикального отверстия. Он также может развиваться при здоровой пульпе, когда зуб получает окклюзионную травму вследствие высокого восстановления или при хроническом бруксизме.
В связи с этим врач должен понимать, что острый апикальный периодонтит может выявляться как в зубе с жизнеспособной пульпой, так и с нежизнеспособной. Поэтому температурные и электрические тесты нужно выполнять до начала лечения. Рентгенологически апикальная перио-донтальная щель может выглядеть нормальной или слегка расширенной, но зуб будет резко чувствительным к перкуссии. При пальпации также может быть небольшая болезненность. Нелеченный локальный острый апикальный периодонтит при распространении может вызвать появление новых симптомов и развитие острого апикального абсцесса.

Если пульпа некротизировалась, то нужно немедленно начать эндодонтическое лечение. Однако, если она жизнеспособна, то устранение причины (например, коррекция прикуса) должно быстро нормализовать состояние.

Острый апикальный абсцесс
Под этим термином подразумевают развитие острого гнойно-воспалительного процесса в области верхушки корня зуба. Острый апикальный абсцесс является одним из наиболее серьезных стоматологических заболеваний, хотя зуб при этом рентгенологически может выглядеть совершено нормальным или иметь слегка расширенную периодонталь-ную щель. Причиной является развитая стадия острого апикального периодонтита вследствие некроза пульпы, приводящего к острому гнойному воспалению.
Острый апикальный абсцесс легко диагностировать по клиническим признакам и симптомам: быстрое появление небольшой или выраженной припухлости, боль разной интенсивности, боль при перкуссии и пальпации и, возможно, подвижность зуба. В более тяжелых случаях у пациента может быть повышена температура. Рентгенологически периа-пикальная область может выглядеть нормальной, так как молниеносная инфекция может не успеть разрушить кортикальную пластинку, что будет видно на снимке.
Степень и распространенность припухлости зависят от расположения верхушки, мест прикрепления соседних мышц и толщины кортикальной пластинки.
Острый апикальный абсцесс легко отличить от пародон-тального абсцесса и от феникс-абсцесса.
При пародонтальном абсцессе возможны припухлость и боль, а рентгенологически зуб может выглядеть относительно нормальным, однако температурные и электрические тесты пульпы покажут, что пульпа сохраняет жизнеспособность. Кроме того, почти всегда имеется пародонтальный свищ, из которого при зондировании может выделяться гнойный экссудат.

При феникс-абсцессе вокруг верхушки зуба имеет место разрежение костной ткани. Все другие признаки и симптомы будут такими же, как при остром апикальном абсцессе.

Хронический апикальный периодонтит
Под этим термином подразумевают продолжительное бессимптомное воспаление вокруг верхушки. Хотя хронический апикальный периодонтит чаще всего протекает асим-птомно, периодически при пальпации и перкуссии может отмечаться легкая болезненность. Природу этих апикальных изменений (гранулема, абсцесс или киста) можно установить только с помощью биопсии и микроскопического исследования. Динамическое равновесие между защитными механизмами и микробным инфицированием из
канала в периапикальную ткань проявляется рентгенологическим просветлением в области верхушки корня. Конечно, многое зависит от интерпретации рентгенологических данных: то что один врач считает расширением периодонтальной щели, другой может принять за небольшое просветление.

Так как полностью некротизированная пульпа создает хорошие условия для размножения микроорганизмов и продукции микробных токсинов (отсутствие васкуляризации означает отсутствие защитных клеток), то устранить эти нарушения можно только с помощью эндодонтического лечения.

Диагноз подтверждается полным отсутствием симптомов, наличием разрежения костной ткани и нежизнеспособной пульпы. Рентгенологически поражения могут выглядеть большими или маленькими, диффузными или четко отграниченными.

Наличие свищевого хода указывает на образование гноя. При этом, поскольку гной по мере его выработки дренируется через свищевой ход, других симптомов обычно нет. Иногда пациенты беспокоятся по поводу "прыщика на десне".

Периапикальные изменения являются постоянными, но периодическая выработка гноя может самопроизвольно на некоторое время прекращаться и свишевой ход закрывается. После удаления некротического содержимого канала и эндодонтического лечения свищевой ход вскоре закрывается полностью.

Феникс-абсцесс
Для этого вида поражения подходит имя птицы феникс, которая, согласно египетской мифологии, каждые 500 лет возрождается из пепла в пустыне и затем снова сгорает в огне. Феникс-абсцесс является хроническим периапикаль-ным периодонтитом, который может внезапно обостриться. Его симптомы такие же, как при остром апикальном абсцессе, но главное различие в том, что феникс-абсцессу предшествует хронический процесс. Для него характерно четкое просветление, сопровождаемое симптомами острого апикального абсцесса. Спонтанное превращение из дремлющего хронического процесса во внезапное, бурное скоротечное заболевание схоже с возрождением птицы феникс.
Феникс-абсцесс может развиться внезапно, почти сразу после начала эндодонтического лечения зуба с диагностированным хроническим периапикальным периодонтитом без свищевого хода. Начатое эндодонтическое лечение, при котором в периапикальные ткани непреднамеренно выталкиваются микроорганизмы или другие раздражители, может нарушить динамическое равновесие при хроническом периапикальном периодонтите. Если это случается, то пациент может потребовать объяснений: "Как Вам удалось так быстро добиться результата?" (имеется в виду припухлость и боль), поскольку он пришел к Вам без каких-либо симптомов!

Периапикальный остеосклероз
Этот термин подразумевает обширную минерализацию кости вокруг верхушки корня. Слабое, относительно бессимптомное хроническое воспаление пульпы периодически вызывает реакцию организма в виде обширной минерализации кости вокруг верхушки. Наиболее часто это встречается у молодых людей. После эндодонтического лечения рентгеноконтрастный участок вокруг верхушки корня может превратиться в нормальное трабекулярное строение кости и наоборот, избыточная периапикальная реминерализа-ция после эндодонтического лечения может привести к остеосклерозу (рис. 1-6, Н) [9]. Так как это состояние является бессимптомным и самоограничивающимся, то вопрос о необходимости эндодонтического лечения в этом случае является спорным.