Ортодонтические замковые приспособления

Ортодонтические замковые приспособления, фиксирующиеся на зубах и передающие на них силовое воздействие дуги, называются брекетами. Они могут быть разнообразными по размерам, способам фиксации в зависимости от целей и задач лечения зубочелюстных аномалий, но принципиальная конструкция их практически одинакова.
Брекет состоит (см. рис. 184, 187, 216, 217) из опорной площадки, на поверхности которой находится паз для размещения в нём дуги, и «крыльев», с помощью которых осуществляется фиксация дуги лигатурой (проволочной, эластичной). Опорная площадка фиксируется на зубе путём приклеивания к эмали с помощью композитного материала или припаивается (или прикрепляется путём сварки) к кольцу, накладываемому на зуб.

Существует большое разнообразие запрограммированных брекетов и трубок. Некоторые из них частично программированы, как, например, система R.M.Ricketts. Другие полностью запрограммированы в соответствии с теорией техники прямой дуги. Из последних наиболее часто применяются брекеты L.Andrews, Roth, МВТ (McLaughlin, Bennett и Trevisi).
Программирование достигается сочетанием четырёх составляющих, каждая из которых имеет определённую величину:

■  толщина основания брекетов/трубок различна на разных зубах, благодаря чему устраняется необходимость выполнения на дугах изгибов первого порядка; ротационный контроль также осуществляется за счёт встроенных в брекеты и трубки дополнений первого порядка, в особенности для первых моляров; •  ангуляция (мезиодистальный контроль) коронок зубов также запрограммирована в брекетах, вследствие чего отпадает необходимость в изгибах второго порядка; а запрограммированность величины инклинации или торка (вестибулоорального наклона)  зубов  делает  возможным  отсутствие  изгибов  третьего  порядка (рис. 207-209).

Выпускаются брекеты фирмами «Кассис», «Ортодент-Т» (отечественные фирмы). В Германии фирма «Dentaurum» выпускает стандартную систему эджуайз-техники, а также наборы Alexander, Andrews, Burstone, Hasund, Hilgers, Ricketts, Roth, Tweed.

При лечении пациентов следует понимать конструктивные особенности применяемой системы. Для большинства пациентов с нейтральным соотношением первых моляров (I класс по Э.Энглю) можно использовать стандартные системы брекетов в сочетании с до-полнительными изгибами на дугах. Но, тем не менее, желательно иметь брекеты с разными конструктивными особенностями. Иными словами, учитывая, что окклюзионная плоскость в пространстве черепа тоже варьирует, целью ортодонтического лечения должно быть достижение параллельности между вестибулярной поверхностью резцов и лицевой плоскостью N—Pg (см. рис. 88).

В каждой системе и даже в одной и той же с течением времени значения могут варьировать. Поэтому справедливо замечание W.R.Proffit (1993) о том, что строгое уточнение прописи брекетов необязательно, так как при ортодонтическом лечении каждого пациента всё равно необходимо делать дополнительные изгибы на дугах. Под прописью понимается величина ангуляции, торка и ротации, заложенная в конструкцию брекета. Такие брекеты называются предварительно запрограммированными.
Стандартная позиция брекета на ортодонтических кольцах зависит от функциональной принадлежности зуба, каждый из которых имеет определённую конфигурацию и размеры (рис. 210):
1. На резцах брекет располагают в центре вестибулярной поверхности кольца.
2. На клыках с предварительно надетым на них кольцом проводят по вестибулярной поверхности продольную ось зуба и поперечную (в мезиодистальном направлении), и брекет располагают на 0,65 мм выше точки пересечения этих линий.
3. На премолярах — в центре вестибулярной поверхности ортодонтического кольца.
4. На молярах располагаются две трубки с вестибулярной стороны, из которых трубка с прямоугольным просветом всегда должна находиться в центре кольца, а круглая трубка для фиксации лицевых дуг — ближе к десневому краю (рис. 210, 211).
При необходимости паяния дополнительных элементов (кнопки, крючки) с оральной стороны ортодонтического кольца рекомендуется их определённое расположение (рис. 212): на резцах — в центре, на клыках — по продольной средней линии, ближе к десневому краю, и на молярах — ближе к месту перехода вестибулярной поверхности в мезиальную.

Выпускаются брекеты фирмами «Кассис», «Ортодент-Т» (отечественные фирмы). В Германии фирма «Dentaurum» выпускает стандартную систему эджуайз-техники, а также наборы Alexander, Andrews, Burstone, Hasund, Hilgers, Ricketts, Roth, Tweed.

При лечении пациентов следует понимать конструктивные особенности применяемой системы. Для большинства пациентов с нейтральным соотношением первых моляров (1 класс по Э.Энглю) можно использовать стандартные системы брекетов в сочетании с до-полнительными изгибами на дугах. Но, тем не менее, желательно иметь брекеты с разными конструктивными особенностями. Иными словами, учитывая, что окклюзионная плоскость в пространстве черепа тоже варьирует, целью ортодонтического лечения должно быть достижение параллельности между вестибулярной поверхностью резцов и лицевой плоскостью N—Pg (см. рис. 88).
В каждой системе и даже в одной и той же с течением времени значения могут варьировать. Поэтому справедливо замечание W.R.Proffit (1993) о том, что строгое уточнение прописи брекетов необязательно, так как при ортодонтическом лечении каждого пациента всё равно необходимо делать дополнительные изгибы на дугах. Под прописью понимается величина ангуляции, торка и ротации, заложенная в конструкцию брекета. Такие брекеты называются предварительно запрофаммированными.
Стандартная позиция брекета на ортодонтических кольцах зависит от функциональной принадлежности зуба, каждый из которых имеет определённую конфигурацию и размеры (рис. 210):
1. На резцах брекет располагают в центре вестибулярной поверхности кольца.
2. На клыках с предварительно надетым на них кольцом проводят по вестибулярной поверхности продольную ось зуба и поперечную (в мезиодистальном направлении), и брекет располагают на 0,65 мм выше точки пересечения этих линий.
3. На премолярах — в центре вестибулярной поверхности ортодонтического кольца.
4. На молярах располагаются две трубки с вестибулярной стороны, из которых трубка с прямоугольным просветом всегда должна находиться в центре кольца, а круглая трубка для фиксации лицевых дуг — ближе к десневому краю (рис. 210, 211).
При необходимости паяния дополнительных элементов (кнопки, крючки) с оральной стороны ортодонтического кольца рекомендуется их определённое расположение (рис. 212): на резцах — в центре, на клыках — по продольной средней линии, ближе к десневому краю, и на молярах — ближе к месту перехода вестибулярной поверхности в мезиальную.

Размеры и форма брекетов, выпускаемых фирмами, варьируют незначительно, и поэтому различают (Тугарин В.А. и соавт., 1996):
узкий брекет, мезиодистальный диаметр которого имеет размер до 2 мм и применяется на нижних передних зубах;
■ средний брекет с мезиодистальным размером до 4 мм и опорной площадкой, выгну
той по форме коронки зуба, используется в основном на центральных верхних рез
цах, клыках и молярах (рис. 213).

Оригинальный эджуайз-брекет считается узким, имея ширину 1,25 мм. Ширина брекета, выпущенного несколько позднее, бьша больще и составила 2,55 мм. При дальнейшем усовершенствовании было произведено соединение двух брекетов на одной опорной базе, что привело к созданию системы прорезей и усложнило конструкцию замка (рис. 213). Такие замки, мезиодистальная ширина которых находится в пределах 2—4,5 мм, стали называться двойными. В настоящее время пазы в брекетах стали делать глубже, что обеспечивает лучшую фиксацию дуги и возможность установки двойных дуг

Чаще всего используются металлические замковые приспособления, так как они более надёжны в работе. Традиционным материалом для изготовления брекетов являются стальные сплавы. Вместе с тем применяются замковые крепления, выполненные из пластика и керамики (см. рис. 214). Последние, как правило, применяются у имущих слоев населения. Названные брекеты обладают определёнными преимуществами, в частности, имея округлую форму, они более комфортны и эстетичны. Но есть у них и целый ряд недостат-ков по сравнению со стальными брекетами:
•  при жевании имеется большая возможность повреждения «крыльев» брекета;
• пластиковый брекет позволяет проводить ортодонтическое лечение лишь при незначительно выраженных аномалиях;
• учитывая недостатки пластиковых брекетов, некоторые зарубежные фирмы выпускают армированные замковые приспособления, т.е. в пластиковый базис прессуют металлический паз;
• при использовании керамического брекета после периода активного лечения возникает проблема снятия его из-за возможности скола эмали или даже перелома коронки зуба, так как коэффициент сцепления эмали зуба с опорной площадкой очень высок; из-за большой твёрдости керамики, превосходящей аналогичный показатель эмали, возможна значительная стираемость последней в местах постоянного контакта с брекетом;
у керамических брекетов так же, как и у пластиковых, высокий коэффициент трения дуги с поверхностью паза, что может привести к искажению его размеров; и пластиковые и керамические брекеты трудно закрепить на зубах с низкой клинической коронкой, на зубах с искусственными металлическими коронками или обширными пломбами;
пластмассовые или керамические брекеты менее выгодны, если предполагается более значительное силовое воздействие, связанное, например, с применением лицевой дуги;
• к недостаткам можно отнести и очень высокую цену керамического брекета.

Применяемый первоначально на молярах обычный брекет впоследствии был заменён
вестибулярной прямоугольной трубкой, что значительно облегчает фиксацию дуги, т.е. вернулись к изначальной идеологии ортодонтических дуг Э.Энгля, которые укреплялись на первых молярах с помощью трубок. Если нет первых моляров, то на вторых молярах или премолярах. Введение в вестибулярные трубки проволочной дуги способствует удержанию её концов в одном положении. В трубках имеется стандартный паз, размеры которого 0,46x0,64 мм, и он должен чётко соблюдаться во избежание нежелательных перемещений зубов.
Изготовленная промышленным путём щёчная трубка имеет длину 4,5-5,0 мм. Следует помнить, что эффект ротации в дистальном направлении становится больше с увеличением длины трубки, поэтому необходим контроль в каждом конкретном случае за наклоном и ротацией зуба. Наиболее рациональная позиция мезиального края трубки — у центра переднего щёчного бугорка.
В зависимости от модификации трубок на опорных зубах, особенно верхней челюсти, они могут быть двойными или даже тройными (для назубных дуг и лицевой дуги). Просвет
в трубках для назубных дуг, как правило прямоугольный и соответствует параметрам паза в брекетах (0,46x0,76 или 0,56x0,76 мм). Круглая втулка с размерами 1,15 или 1,3 мм припаивается ближе к окклюзионному или десневому краю ортодонтического кольца и пред-назначена для фиксации внутриротовых элементов лицевой дуги или губного бампера (см. рис. 251). В случае применения последнего используют щёчные трубки, в конструкции которых есть втулка с внутренним диаметром в 1,15 мм.

Пазы на щёчных трубках для обеспечения правильной позиции моляров выполняются под определённым углом в мезиодистальном и вестибулооральном направлениях (рис. 215). Такие дополнения в конструкции уменьшают необходимость изгибания проволочной дуги в области моляров.

В ортодонтии одним из наиболее частых перемещений зубов является придание им правильного вестибулоорального наклона, а согласно употребляемым иностранным терминам, инклинации или торка (в дальнейшем для краткости — торк). На сегодняшний день большинство ортодонтических брекетов уже имеют встроенный в их конструкцию торк, поэтому количество изгибов третьего порядка (см. рис. 209) на дуге сводится до минимума. Однако следует отметить, что имеется разница между торком, заложенным в бре-кете в процессе изготовления, и тем, который происходит в процессе лечения. Эффективный торк может быть только тогда, когда дута полностью заполняет паз брекета.
 
При использовании только круглых дуг не возникает сил для установки правильного наклона, так как дуга не вступает в контакт со всеми сторонами паза в такой степени, чтобы вызвать такие силы. Точно так же, как прямоугольная дуга, имеющая сечение меньше, чем паз брекета, по той же причине не сможет значительно изменить наклон.

Термин «размер паза» характеризует его ширину по направлению от режущего края к десне. Различие между размером паза и сечением дуги называется «игрой дуги», и на каждые 0,025 мм (0,001 дюйма) такой «игры» теряется 4° правильного наклона. На это оказывает влияние и правильное наложение лигатуры, так как если она наложена слабо, то дуга не входит полностью в паз брекета и эффективный торк снижается.

Было замечено (Alexander R.G.), что, если дуга с сечением в 0,45 мм вставляется в такого же размера (0,45 мм) паз, то имеется небольшая «игра». Происходит это по той причине, что обычно паз делают немного шире, чем 0,45 мм (от 0,455 до 0,467 мм), чтобы избежать несоответствия, когда сечение дуги превышает размер паза. Такая ситуация вынуждает иногда начинать лечение с плетёной дуги.

Необходимо, чтобы основание замкового устройства, приклеиваемого к эмали зуба, точно повторяло контуры его коронки, так как это весьма важно для успешного лечения аномалий. Поэтому произвольный подбор брекетов недопустим, так как брекеты для ниж-ней и верхней челюстей, правой и левой сторон отличаются. Для лучшей ориентации на брекеты наносится маркировка в их дистальном пришеечном участке (см. рис. 216, 217). На брекетах для верхних зубов — на дистальном верхнем крыле, а для нижних — на дистальном нижнем крыле. Принадлежность брекета к тому или иному зубу определяется также формой замка, мезиодистальным наклоном (ангуляцией) крыльев. 

Высота расположения последнего составляет для резца в среднем 4,5 мм. R.G.Alexander принимает эту величину при установке брекета на премолярах за отправную точку «X», а высота остальных брекетов рассчитывается, исходя из этой величины (табл. 8). При измерении высоты прибор для установки следует располагать параллельно окклюзионнои плоскости при фиксации каждого брекета (рис. 219). Если зуб имеет чрезмерный вестибулярный наклон, измеритель должен быть установлен на одной линии с пазом, и соблюдать эти правила следует постоянно. Распределение высот установки брекетов в Vari-Simplex повторяет контуры реверсионной кривой Шпее, и из таблицы 9 видно, что значения высот в зоне нижнечелюстных клыков и премоляров выше, чем в резцовой и молярной зоне. Отклонение от этих размеров высоты может быть только при открытом прикусе, так как необходимо смещение по вертикали передних зубов и боковых зубов в разных направлениях.

Не менее важна точность размещения брекетов и в мезиодистальном направлении. Обычно брекеты располагают на равном расстоянии от мезиальной и дистальной поверх¬ностей зубов. Практически все зубы имеют более пологий латеральный скат коронки, и следовательно, устанавливая брекеты, следует их смещать немного мезиально. Признак кривизны коронки больше выражен у клыков и меньше у нижних резцов. Лучше всего контролировать установку брекетов со стороны окклюзионнои поверхности с помощью зубоврачебного зеркала.

Подушка брекетов сконструирована таким образом, чтобы полностью повторять кон¬тур коронки зуба. Если же имеется тортоаномалия зуба (поворот по оси) и это нельзя вы¬полнить, то брекет смещают в зависимости от ситуации мезиально или дистально с после-дующим изменением его положения в процессе лечения. В случаях невозможности при¬клеивания брекета по каким-либо причинам следует воспользоваться кольцами с при¬креплёнными (сварка, пайка, см. рис. 226) брекетами.

В системах Alexander, Andrews, Burstone, Hasund, Hilgers, Ricketts, Roth, Tweed брекеты выполнены с прорезью, расположенной по отношению к продольной оси зуба под углом в вестибулооральном направлении (торк) и мезиодистальном (ангуляция). Индивидуальная степень наклона каждого зуба в брекетах различных систем, к сожалению не идентична, что затрудняет их замену. Более вариабелен торк, составляя для центральных резцов верхней че¬люсти (системы Andrews, Burstone) 7—22°, ангуляция же колеблется в диапазоне 0—5° (0° — система Ricketts, 5° — системы Alexander, Andrews, Burstone, Hasund, Hilgers, Roth).

Для создания правильного наклона продольных осей первых и вторых опорных моля¬ров создаётся антиротационный высокий дистальный наклон трубок (Хорошилки-на Ф.Я.). Величина этого наклона составляет на верхней челюсти для первых моляров 7—15°, для вторых — 0—14°; для нижних первых и вторых постоянных моляров 0—12°. В стандартной эджуайз-технике, системе Tweed и Begg прорези в брекетах выполнены без торка и ангуляции, но трубки для опорных зубов обеих челюстей сделаны с антиротацион¬ным наклоном 6°.