База знаний — все статьи, монографии

Протезирование детей н подростков с целью профилактики и лечения зубочелюстных аномалии и дефектов

Стоматология

Лучшая музыкальная подборка — нажмите PLAY
и наслаждайтесь отличной музыкой! :)

Основными направлениями отечественной ортодонты яаляются профилактика и раннее лечение аномалий и деформаций зубочелюстной системы. До 40-х голов XX столетии считалось, что зубное протезирование у летей не та"1ько не показано, но и чревато последствиями из-за опасности задержки роста и рашнтня челюстных костей. ЖВ.Идьнна-Маркосян веноикосновополашюшнх работах доказала необходимосты] целесообразность замещения протезами отсутствующих jy6oH у детей.

Большинство отечественных и зарубежных к_пмшиисгов считают, что замещение дефектов зубных рядов у летей является более важной проблемой, чем у взрослых, именно с профилактической точки фения.

Частота преждевременной потери молочных зубов у детей дошкольного и школьного нозраста обращает на себя внимание статистически достоверным попмшеннсм. Так. уже среди 3-летних детей 3% в среднем имеют удалённые зубы, а к 5-6 годам количество таких детей, особенно с потерей молочных моляров, возрастает до 30-33%, В структуре удалённых зубов доминируют первые и вторые моляры (98.6*), а на клыки приходится лишь 1,4%. Характерно, что чаше почти 8 два раза удаляются зубы нижней челюсти.
Среди подростков каждый четвёртый имеет дефекты зубных рядов различной протяжённости, причём чаще на нижней челюсти (73%), чем на верхней (28%). Прослеживается прямо пропорциональная зависимость количества дефектов от возраста. Так, среди 19-летних дефекты имеют место у 30,9±2,2%, в то времн как у 16-летних — в 16,7±5,2%. У подавляющего большинства обслелованных дефекты приводят в развитию тех или нных деформаций, частота которых также превалирует на нижней челюсти (Ь$%) по сравнению с верхней (35%). Характерно, что среди различных леформаиий преобладают меэнодис-тальные перемещения или наклоны зубов, ограничивающих дефект (78,1 ±6,0%). Возможные причинные факторы, способствующие развитию дефектов и деформаций зубных рядов, приведены на лиакрамме (рис. 121),
Высокая распространенность преждевременного удаления молочных зубов не может не отразиться на развитии челюстей. Молочные клыки, первые и вторые молочные моляры являются так называемыми защитными зонами, которые препятствуют патологическим изменениям прикуса ло прорезывания первых постоянных моляров.

При отсутствии протезирования преждевременная потеря молочных зубов приводит к характерным морфологическим и функциональным нарушениям. Горизонтальное перемещение в область дефекта, в первую очередь шестых зубов, приводит к укорочению зубного ряда, ретенции пре моля ров, прорезыванию постоянных клыков вис зубного ряда, поскольку исчезает резерв места, обусловленный большими размерами молочных моляров относительно и ре моля ров. Создаются условия и предпосылки для развитии ди стального или мезиального прикуса. Происходит вертикальное смешение антагонистов (феномен Лолош! Годона^офапичснне жевательных движений на одной или обеих сторонах челюсти, перенос функции жевания на ггерелние зубы. Иными словами, создаются условия для развития аномалий прикуса, на лечение которых могут потребоваться годы.
Ряд специалистов отмечают увеличение нагрузки в и сочно-нижнечелюстного с>^тава. По данным В,Д-Пантелеева (2002), симптомы артикуляционных дисфункций встречаются в индексных возрастных jpynnax 12 и 15 лету 45,6% обследованных. Автор считает, что при формировании прикуса у детей, особенно при нарушении сроков ит следовательно, места прорезывания зубов, могут образоваться направляющие плоскости (рис. 122), которые фиксируют вынужденное положение нижней челюсти, что приводит к нарушениям в суставе.
Если проанализировать рентгеноенимки боковых отделов верхней и нижней челюстей детей в возрасте 4—5 лет, то можно видеть, что к этому времени зачаток первых премоля-ров минерализирован на 2/3, Зачаток вторых премоляров находится в первой стадии минерализации, а зачаток шестых зубов занимает поле позади молочных моляров и находится в стадии прорезывания (см. рис. 36).

Потеря к этому времени или раньше вторых молочных моляров ведет к тому, что зачаток шестого зуба смещается мезиально и занимает место, где располагался дистальный корень второго молочного моляра, и при своём прорезывании может переместиться ешё более мезиально. На верхней челюсти это перемещение выражено сильнее и возможно полное закрытие дефекта задолго до появления вторых премоляров, Northway (1984) установил, что раннее выпадение моляров приводит к сокращению их места на 2—4 мм в каждом квадранте на обеих челюстях. Место, предназначенное для премоляров, можег уменьшаться и с мезиальмой стороны за счёт постоянных передних зубов.
Следует отмстить, что преждевременная потеря молочных моляров опасна не только возможностью закрытия образовавшегося дефекта ло появления премоляров, но также и снижением межальвеолярной высоты. Ранняя потеря первых молочных моляров верхней челюсти часто приводит к блокирующему смыканию клыков и, как правило, недоста¬ток места в период роста не восстанавливается.

Наряду с вышесказанным возможны также нарушения в обучении ребёнка речевым на¬выкам и эстетическая неудовлетворённость. Кроме того, наличие пространства при потере зубов может быть фактором риска для развития парафункций языка и открытого прикуса.

Анализ ортопантомограмм свидетельствует о том, что при преждевременном удалении молочных зубов происходит отставание в росте этого участка челюсти, что проявляется до¬стоверным уменьшением боковых сегментов. По данным H.Taatz, только у 39,5% детей после преждевременного удаления молочных зубов смена их на постоянные проходит удовлетворительно, а у всех остальных возникает или сужение промежутков, или их исчез¬новение за счёт перемещения зубов, и место премоляров оказывается занятым.
Таким образом, можно резюмировать весьма большую значимость профилактического замещения дефектов зубных рядов при преждевременном удалении молочных зубов. У де¬тей школьного возраста весьма высокая нуждаемость в протезировании, а именно, подан¬ным разных авторов, 50—70%. Но обращаемость их в стоматологические клиники крайне низкая, и то лишь по поводу сильной зубной боли. Несколько больший процент обраща¬ющихся детей при потере зубов во фронтальном отделе. К сожалению, и многие родители не придают должного значения раннему протезированию зубов у детей, многое зависит от уровня санпросветработы.
Для успешного проведения ортопедической помощи детям необходимы правильные приёмы подхода к ним с учётом психологии в разные возрастные периоды. Перед врачом стоит ответственная задача — умело, вежливо и ласково подойти к маленькому пациенту, входящему в кабинет с чувством страха перед неизвестностью. Врач должен уметь разгова¬ривать с ним на «детском языке». Основным принципом приёма должно быть максималь¬ное уменьшение детского страха, количества и травматичное™ процедур, сокращение до минимума посещений.

При выборе конструкции протеза необходимо учитывать возраст пациента, характер, протяжённость и расположение дефекта. При этом необходимо убедить в необходимости выбранной конструкции и обязательно получить согласие родителей и/или ребёнка.
По мнению большинства клиницистов, протезирование необходимо проводить во всех случаях, когда молочные зубы удаляются за год или более до прорезывания соответствую¬щих постоянных. Для этих целей предложен ряд съёмных и несъёмных конструкций. Есть преимущества у тех и других.

Съёмные конструкции могут применяться в виде пластинок-«распорок» (см. рис. 123) и обычных пластиночных протезов. Они считаются более гигиеничными по сравнению с несъёмными и при правильной припасовке могут участвовать в жевании, удерживать межальвеолярную высоту, предупреждая развитие феномена Попова—Годона (см. рис. 124, 125). Для фиксации их применяются стреловидные или одноплечие кламмеры, Л.В.Ильина-Маркосян, Х.М.Шамсиев, Barber и Renfroe предлагают вообще обходиться без кламмеров. Есть сообщения о том, что кламмера следует применять в начальные сро¬ки пользования протезами, а после периода адаптации их удаляют. Считается, что съёмные пластиночные протезы являются стимуляторами роста и разви¬тия челюстей, ускоряют прорезывание постоянных зубов, оказывая раздражающее дей¬ствие благодаря перемежающимся толчкам, которые они передают через базис на альвео¬лярный отросток. Но как только ретинированный зуб начинает прорезаться, в базисе про¬теза следует сделать углубление, а затем отверстие с постепенным увеличением, чтобы не мешать прорезыванию. При необходимости в такой протез можно добавить расширяю¬щий винт или пружину типа Коффина.
В результате протезирования, особенно в переднем отделе, у детей очень быстро восста¬навливается чёткая речь, улучшается откусывание пищи и жевание, нормализуется конфигу¬рация лица (рис. 124, 125). У детей без протезов аналогичные дефекты быстро суживаются или за счёт прорезывания соседних зубов, или смещения рядом расположенных, срединная линия и антагонисты смещаются в сторону дефекта. Дети быстрее, чем взрослые, привыкают к съёмным протезам, которые при соблюдении правил пользования и гигиены полости рта, не вызывают никаких патологических изменений на слизистой оболочке протезного ложа.

Дети, пользующиеся съёмными и другими профилактическими протезами, должны на¬ходиться на диспансерном учёте у врача-ортодонта. Бескламмерные съёмные протезы подлежат перебазировке или замене в следующие сроки. Профилактические протезы, сде¬ланные детям в возрасте 3—4 лет, следует заменять до 5—6-летнего возраста. Если же про¬тез во фронтальном участке, то его следует менять каждые 6—7 месяцев до 7-летнего воз¬раста. Сигналом к смене протеза в молочном прикусе являются его плохое прилегание к тканям протезного ложа и недостаточная фиксация при разговоре и жевании. После 7 лет эти протезы можно менять не так часто, ибо размеры фронтального участка почти не изменяются, и до 12 лет протез можно менять 1 раз в год.
K.Dominik предлагает составной протез, чтобы он не препятствовал росту челюсти. При потере большого количества зубов, особенно на обеих челюстях, или при сочетании с аномалией прикуса можно применить моноблоковый активатор типа Andresen и K.Haupl, регулятор функции R.Frankel. Показанием для их применения является прежде всего необхо¬димость нормализации межальвеолярной высоты. Эти аппараты способствуют выравнива¬нию мышечных сил во всех направлениях, а также трансформации в суставе. В эти аппараты, в частности, в регуляторы функции можно ввести дополнительные проволочные или пласт¬массовые элементы, форма которых зависит от поставленной задачи. Так, например, при ранней потере молочных зубов можно сделать проволочную петлю-«распорку» (рис. 126, 2) или пластмассовую (рис. 126, /) для предупреждения смещения зубов в сторону дефекта.
Одним из недостатков съёмных конструкций является то, что многие дети не осозна¬ют необходимость постоянного ношения аппарата и сами снимают их. При этом необхо¬димо учитывать степень сотрудничества с пациентом. При средней степени сотрудничес¬тва можно применять съёмные аппараты, требующие определённой степени участия па¬циента. Использование функциональных аппаратов, таких как предортодонтический трейнер, возможно лишь при наличии высокой степени сотрудничества с пациентом. При низкой степени сотрудничества лучше применять несъёмные протезы-«распорки».

В частности, аппарат, описанный Escoe (см. рис. 127), который автор назвал «прямой непосредственный профилактический аппарат», применяется при удалении первого молочного моляра и состоит из опорного кольиа или коронки на второй молочный маляр, изготовленных общепринятым способом по оттиску, и петли из стальной проволоки, которая изгибается на уровне окклюзнонной поверхности с учетом смыкания антагониста и упирается в молочный клык, !>гот аппарат можно применять и при потере второго молочного моляра, но после прорезывания первою постоянного моляра. .Для -этого можно иримснятьлннгвальнуюортшонтнческуюлугу (WProlTit) (рис. \21чв).
Большинство известных несъёмных мостовнлных конструкций применяются при включённых дефектах. Л.В.Ильмна-Марксюян рскомс!щовала несъсм11ые гтрт}фнлакт>1Ч«:кисап параты, состоящие из фиксирующей коронки, промежуточной части, замешдшшен отсутствующий jy6, и распорки с окклюзнонкои или небной накладкой (рис. 128-130). Профилактическими аппаратами можно пользоваться в случаях раннего удаления молочного моляра, мрсмоляра или первого постоянного моляра. В последнем случае фиксирующая коронка укрепляется на седьмом, а окклюзнонная накладка опирается на пятый зуб.

Если на аппроксимальной (контактной) поверхности поддерживающего iyOa имеется кариозная полость, в ней можно укрепить вкладку (металлическую или пластмассовую)-Фиксирующую коронку желательно укреплять на зубы, стоящие листальао от дефекта. Промежуточная часть аппарата, монолитно связанная с фиксирующей опорной коронкой, не предназначена лля жевания, поэтому се делают в виде глалкой* круглой или овальной* достаточно прочной штанги толщиной 3—4 мм (рис. 130). Штангу припасовывают, ориентируясь по прикусу, и при смыкании зубов она должна укладываться в межбугорко-вые фиссуры зубов- а нта гон истов.
Некоторые клиннинсты (Л.В.Ильнна-Маркосян, Ю.МАлександрова, Х.Н Шамснсв) рекоменлукл" в молочном и сменном прикусе покрывать полными и экваторнымн корон-кячи разрушенные зубы с обширными пломбами без их препарирования {рис 131), но после физиологической сепарации (ватным ж [ути ком или проволочной лигатурой). Аргументируют лу методику они тем» что дети ь своем большинстве боятся анестезии и особенно препарирования. Авторы подчёркивают необходимость моделировки жевательной поверхности таких коронок. После протезирования такими коронками, поданным Х*Н~Шамсисва, мастикациограмма становится более упорядоченной и жевательная эффективность повышается н среднем на Н—\2% (см- рис. 132).

При отсутствии сгораемости молочных зубон рекомендуется соишифовываяис, а при преждевременной стираемостн — вкладки» коронки, одобешю при глубоком орнкусе и глубоком решовом перекрытии.
По мнению большинства клин налетов, обычные мостовкдлые протезы с двусторонней опорой в детской пракгике не могут прнменятьсн, так как задерживают рост челюстей. Протезы должны быть или с односторонней опорой» или раздвижные. Известен раздвижной мостовидныи протез, предложенный Л, В. Ильи ной-Маркосян (см. рис. IJ3, /),
Можно применить составной мостовилный протез, сочленнюшнйся иосрелством ок-клюзионной наклалки с мезна.1ьно стоящими от дефекта зубами. Такая конструкция, кроме предупреждения деформаций, частично нос ста на вливает жевательную функцию.

Простая конструкция раздвижного мостовидного протеза описана Б.К.Бояновым (рис. 133, 2). Протез состоит из двух подвижно соединённых частей: в одной половине — канал, а в другой (это может быть опорная коронка) — выстоящий штифт, который дол¬жен свободно входить в канал. При моделировании промежуточной (воск) части в ней де¬лается канал, заполненный графитовым стержнем. Затем части протеза раздвигаются, и восковая репродукция заменяется на металл. Далее изготовление протеза и фиксация его осуществляются по обычной методике.

Предложена конструкция раздвижного мостовидного протеза Х.Н.Шамсиевым (рис. 134), применяемого в области фронтальных зубов обеих челюстей (отсутствие 2—4 резцов) у детей 10—16 лет. Опорной частью протеза могут быть металлические или комби¬нированные коронки, а промежуточной частью — фасетки. Из пластинки нержавеющей стали штампуют или отливают основу для фасеток, затем из стальной проволоки четырёху¬гольной формы делают штифт толщиной 1,5 мм, шириной 2 мм, который шлифуют и по¬лируют. По штифту изготавливают втулку из стальной пластинки. Длина штифта и втулки с каждой стороны должна быть не менее половины длины защитной пластинки протеза.
Каркас протеза разделяют по центру на две равные части, которые устанавливают на модель, и моделируют губную поверхность. Затем снимают протез с модели, очищают втулку от воска. Восковую репродукцию заменяют металлом. После полировки протеза из втулки удаляют гипс и вводят штифт. Обе части протеза соединяют посредством штифта и одновременно цементируют на опорных зубах.

Дети, пользующиеся раздвижными протезами, должны обследоваться через 8—10 мес. К этому времени между звеньями обнаруживаются щели от 0,5 до 1,5 мм, которые можно закрыть пластмассой. Правильность конструкции раздвижных протезов с точки зрения профилактики подтверждается постепенным появлением щели между отдельными звень¬ями. При достижении пациентом 16 лет раздвижные протезы можно заменить монолит¬ными мостовидными, так как в этом возрасте рост челюстей в ширину в области фронталь-ных зубов прекращается.

Гораздо сложнее обстоит всё при концевых дефектах, а именно при потере второго мо¬лочного моляра до прорезывания шестого зуба. В этих случаях применяют конструкцию с «консольным удлинением» (рис. 135). Она накладывается сразу же после удаления вто¬рого молочного моляра. Суть протезирования состоит в нижеследующем.

На первый молочный моляр изготавливают опорную коронку, иногда для усиления со¬единённую с дополнительной коронкой на клык. К опорной коронке припаивается на уровне жевательной поверхности промежуточная часть типа «консоли», дистальный край которой в области удалённого второго молочного моляра изгибается под углом 90° к аль¬веолярному отростку и вставляется в альвеолу с упором в её дистальную стенку или мезиальную поверхность шестого зуба, находящегося в стадии прорезывания (на рисунке 135 обозначен пунктиром). Это позволяет сохранить место для второго премоляра и в то же время предотвращает смещение зуба-антагониста до прорезывания шестых. При одновре¬менной потере первого и второго молочных моляров эту конструкцию применить нельзя, так как нет возможности для адекватной опоры.

Большая проблема возникает и при преждевременной потере многих молочных зубов сразу до прорезывания первых постоянных моляров. Рекомендуют несъёмную конструк¬цию (рис. 136). Но при этом необходимо систематическое наблюдение и своевременное удаление такого аппарата перед прорезыванием соответствующих зубов, чтобы он не пре¬пятствовал прорезыванию и в то же время не перегружал опорные зубы.

Отсутствие зубов у детей ведёт не только к нарушению функции жевания и речи, но и к возникновению деформаций зубных рядов, отставанию челюстей в росте, к сниже¬нию межальвеолярной высоты, что нередко является причиной развития глубокого рез¬цового перекрытия или глубокого прикуса. Имеется определённая зависимость: чем меньше возраст ребёнка в момент удаления зубов, тем больше вероятность развития ано¬малий или деформаций.

При планировании ортопедических мероприятий в детском и юношеском возрасте не¬обходимо учитывать описанные морфологические и функциональные особенности зубо-челюстной системы. Детские протезы не должны задерживать рост челюстей, препятство¬вать рассасыванию корней молочных и формированию их у постоянных зубов, перегру¬жать альвеолярный отросток и не покрывать его базисом с вестибулярной стороны. В съёмных протезах постановку зубов обязательно делают на приточке, используют бес-кламмерную фиксацию или кламмера располагают на одной стороне челюсти.

В заключение можно сформулировать основные рекомендации, показывающие необ¬ходимость изготовления протезов у детей: 1) при потере всех или большинства молочных зубов на одной или обеих челюстях, особенно моляров, 2) при потере всех молочных рез¬цов на верхней челюсти, особенно у детей с дефектами речи или неправильным глотани¬ем, 3) при потере молочных моляров (вторых), ведущих к образованию концевого дефек¬та, 4) при потере молочных клыков, 5) при потере молочных зубов, если зубной ряд не имеет первичных промежутков (см. рис. 44), 6) при потере молочных зубов у детей с фак¬торами риска развития аномалий прикуса.

В сменном и особенно в постоянном прикусе для профилактики деформаций необходима следующая программная схема: а) обследование детей, подростков и выделение диспансер¬ных групп; б) психологическая подготовка и психотерапия; в) назначение комплексов мио-гимнастических упражнений; г) пришлифовывание молочных зубов; д) сохранение корней зубов, пригодных для протезирования, хирургам следует избегать излишнего радикализма в этом вопросе; е) расширение показаний к реплантации зубов с применением препаратов коллагена и гидроксиапатита; ж) широкое внедрение в практику имплантации, её сочетания с реплантацией зубов и корней, других видов одонтопластики; з) применение при малых де¬фектах адгезионных мостовидных протезов при отсутствии противопоказаний; и) при разру¬шении коронок зубов и наличии множества корней проводить их обработку по различным методикам под перекрывающие съёмные протезы; к) при необходимости — удаление отдель¬ных зубов, френулотомия, пластика преддверия полости рта, хирургическое раскрытие коро¬нок ретенированных зубов, применение аппаратов: щитовая терапия — различные вестибу¬лярные пластинки и аппараты барьерного типа, преортодонтический трейнер, трейнер для брекетов, съёмные пластиночные аппараты; несъёмные аппараты: частичная фиксация страйт-вайер брекет-техники по концепции Alexander — «2x4»; нёбный бюгель.

Таким образом, в зависимости от характера аномалии, возраста ребёнка можно реко¬мендовать примерный описанный перечень профилактических и лечебных мероприятий (при необходимости с индивидуальной коррекцией).

Занимательная страница? Добавьте страницу в любимые закладки:
  • slashdot.com
  • digg.com
  • google.com
  • yahoo.com
  • moemesto.ru
  • myscoop.ru
  • yandex.ru
  • text20.ru
  • 100zakladok.ru
  • del.icio.us
  • technorati.com
  • memori.ru
  • bobrdobr.ru
  • moemesto.ru
  • mister-wong.com
  • news2.ru
  • newsland.ru
  • linkstore.ru
  • vaau.ru
  • rumarkz.ru
© 2020, MySugeon.ru
Материалы защищены законом об авторском праве
adv@MySurgeon.ru