Проблемы при протезировании

Несъемные протезы
Биомеханические проблемы Поломка протеза
Поломка суперструктуры, опирающейся на имплантанты, может заключаться в повреждении керамической или акриловой облицовки либо в переломе металлического каркаса сунерструктуры. Скол керамической облицовки возникает из-за высокой окклюзионной нагрузки и неправильной конструкции протеза, например когда керамика наложена на металлический каркас. Еще одной причиной скола может стать недостаточная ригидность металлического каркаса или его протяженность, что приводит к незначительному изгибанию и сколу облицовки. Это не значит, что нужно стремиться к изготовлению коротких суперструктур, однако конструкция суперструктуры должна обеспечивать ее максимальную ретенцию. Наилучшим решением этой проблемы будет устранение причины скола и починка протеза, однако в некоторых случаях приходится изготавливать новую суперструктуру.
Перелом суперструктуры, изготовленной из золота или титана, происходит из-за неправильной ее конструкции или избыточной функциональной нагрузки (  10.16-10.18). Это может быть связано еще и с бруксизмом, вредными привычками, неправильной окклюзионной схемой или наличием большой консоли. Плохая конструкция и форма протеза связаны, например, с недостаточной толшиной, наличием пор, образовавшихся при литье, плохим качеством пайки или литья в области соединения и наличием слишком длинной консоли. Решение подобной проблемы заключается в ее предотвращении, так как в данном случае протез придется переделывать.

Поломка искусственного зуба
Поломка зуба может быть как на несъемном, так и на съемном протезах. Причиной поломки могут быть:
• чрезмерная нагрузка;
• усталость;
• поломка суперструктуры;
• плохое   соединение   между   зубом и каркасом или базисом;
• неправильная форма конструкции.

Чрезмерные нагрузки
Происходят в том случае, если из-за особенностей окклюзии высокая нагрузка приходится на отдельные зубы, например при клыковом ведении. Еще одной причиной может быть привычка грызть твердую ггипгу. Решение проблемы заключается в коррекции окклюзии и укреплении зубов за счет изготовления окклюзионной или нёбной защиты из металла, даже если коронка выполнена из керамики или полимера.

Усталость
Возникает после длительного использования,  особенно  при  высокой  нагрузке.

Разрушение бондингового соединения
Разрушение бондингового соединения между зубами и каркасом или базисом возникает из-за неправильной конструкции, причем не важно, идет ли речь о соединении фарфора с металлом и примерных зубов с подлежащей акриловой пластмассой.

Лучшей профилактикой отлома зубов, как, впрочем, и других проблем, является его предотвращение. Если отлом все-таки случился, то можно провести починку, особенно если речь идет о полимерных зубах. В любом случае следует выявить причины поломки и попытаться уменьшить негативное влияние или устранить его совсем. Тем не менее, случаются ситуации, когда замена протеза неизбежна.

Утрата тела имплантанта
Эта проблема будет рассмотрена в различных разделах, в зависимости от причины утраты интеграции.

Функциональные проблемы

Внешний вид
Проблемы внешнего вида, связанные с суперструктурой, зафиксированной на имплантантах, наиболее часто встречаются на верхней челюсти. Они связаны со сложностью расположения искусственных зубов подобно естественным предшественникам, которые обычно и обеспечивают привлекательный внешний вид, тогда как расположение на имплантантах связано с необходимостью фиксации в резорбиро-ванной костной ткани челюстей. Утраченные ткани можно имитировать, используя акриловую пластмассу или фарфор, хотя им следует придавать такую форму, которая обеспечит возможность адекватного проведения гигиенических процедур вокруг абатментов. Естественно, для выполнения этого требования иногда приходится идти на ухудшение внешнего вила протеза. Если необходимо создать видимость того, что коронки зубов «растут» прямо из беззубой челюсти, замаскировать несоответствие желательного положения коронки бывает сложно. Подсадка костной ткани может помочь в изменении контура гребня, однако из-за непредсказуемого исхода этой операции результат далеко не всегда является идеальным.
Другой проблемой, которая может возникнуть, является неприемлемый контур мягких тканей, особенно — недостаток тканей межзубного сосочка, что вызывает возникновение дефекта в виде так называемого черного треугольника. Мягкие ткани необходимо формировать на втором этапе хирургического вмешательства; однако достичь оптимального результата бывает сложно, особенно при наличии слишком широкого зазора между имплан-татами.
В результате возникает недовольство, поэтому необходимо как можно более подробно все объяснить пациенту и дать ему советы перед началом имплантации. Если возникают какие-либо сомнения по поводу внешнего вида суперструктуры, следует снабдить пациента пробным протезом, который поможет ему представить внешний вид постоянного протеза. Если имплантанты уже установлены, возможность внесения изменений в конструкцию суперструктуры значительно уменьшается, хотя можно стараться сделать это с применением новых абатментов, включая те, которые могут быть изготовлены индивидуально для создания особой формы или десневого профиля.
Иногда необходимо изготовить новую суперструктуру; однако расположение тел имплантантов и окклюзионное соотношение вместе с положением губ могут обусловить значительные ограничения.
Проблемы, связанные с формой зубов, их оттенком и контурами, ничем не отличаются от проблем, возникающих при изготовлении традиционных несъемных протезов, и решаются они таким же образом.

Речь
Проблемы с речью могут возникнуть в результате изменений нёбно-губного положения передних зубов и уровня окклюзи-онной плоскости. Если у пациента супер-структура имеет нормальный профиль, тогда эти проблемы быстро решаются по мере адаптации к протезу; для этого пациент должен громко читать вслух для выработки необходимого мастерства. Потеря четкости речи может быть связана с плохой адаптацией после пользования предыдущим съемным протезом неправильной конструкции.

Если между суперструктурой и слизистой оболочкой есть значительный зазор, то возникнет проблема, связанная с разбрызгиванием слюны или продуванием воздуха, что может повлиять на речь или стать причиной смущения. Эта область представляет затруднения для качественного очищения. Некоторые пациенты в состоянии адаптироваться к этому положению, тогда как другим необходимо изготавливать съемные детали для обтура-ции дефекта. Они могут состоять из эластомера, расположенного нёбпо, или представлять собой акриловую пластинку с губной стороны. Важно еще на этапе планирования имплантации предупредить пациента о возможном возникновении проблем с речью. Особенно это имеет отношение к тем случаям, когда положение зубов значительно изменяется или конструкция суперструктуры подразумевает наличие пространства между каркасом и слизистой оболочкой для проведения гигиенических мероприятий.

Жевание
Проблемы при жевании в случаях использования протезов с опорой на им-илантат не являются распространенными, так как протез отличается значительной
стабильностью. Если такие проблемы возникают, то, как правило, они являются отражением нарушения окклюзионного соотношения, состояния зубов-антагонистов, но не самих имилантатов. Эти проблемы решаются с использованием обычных ортопедических методов. Иногда может встретиться прикусывание щек, связанное с невозможностью разместить зубы верхней челюсти более щечно. Такое состояние возникает при наличии значительной резорбции альвеолярного гребня и связанной с этим необходимостью размешать тела имплантантов нёбно по отношению к оптимальной позиции в зубной дуге. Сложности могут возникать и тогда, когда протяженность суперструктуры ограничена из-за невозможности установки имплантанта в дистальной области. При планировании имплантации пациента нужно обязательно проинформировать о такой возможности.

Съемные протезы
Биомеханические проблемы Перелом
Перелом удерживающих деталей съемного протеза с опорой на имплантант встречается в тех же случаях, что и перелом несъемного протеза; однако для съемного протеза перелом не является такой катастрофой и может быть легко исправлен.

Сломанные рстейнеры можно починить как в лаборатории, так и в клинике. В предыдущей ситуации это можно было сделать с помощью самотвердеющей акриловой пластмассы или пластмассы светового отверждения. В последнем случае есть возможность для лучшего контроля, однако нужно, чтобы был доступ для полимеризации. Необходимо заботиться о том, чтобы пластмасса не образовала нависающих краев или чтобы протез не превратился в несъемный, когда его нужно распиливать бором.

Лабораторная починка ретейнеров обеспечивает больше возможности для контроля; однако необходимо перенести соотношение ретейнера, зафиксированного на имплантанте, на съемный протез. Если форма балки создана, то это можно сделать при снятии перебазировочного оттиска протеза, когда балка установлена на место (  10.19—10.22). Если протез удерживается с помощью длинных винтов или направляющих пинов, которые проходят через отверстия, просверленные в базисе протеза, то их можно отвинтить и оттиск будет удален вместе с балкой. Затем техник может сделать рабочую модель с использованием аналогов абатментов, перебазировать протез и разместить ре-тейнеры.

Левая дистальная консоль отломилась в области ретейнера балки по линии паяного соединения с золотым цилиндром. Починку можно провести с использованием техники снятия оттиска открытой ложкой, используя базис протеза, перебазировка которого будет частью процедуры.

Если используются шаровые аттачме-нты, то более приемлемо для изготовления персбазировочного описка использовать эластомеры. Лабораторные аналоги ретейнеров затем можно поместить в оттиск и отлить рабочую модель, на которой будет проведена перебазировка протеза и определено местоположение нового ат-тачмента.

Перелом протеза
Полные съемные протезы с опорой на имплантанты более подвержены нагрузкам, чем традиционные протезы, так как они имеют более эффективную систему стабилизации. В результате перелом, возникающий при жевательной перегрузке, очень распространен, особенно если противоположная зубная дуга в основном состоит из естественных зубов. Перелом может локализоваться и в области базиса, и в области искусственных зубов, что не является чем-то уникальным для протеза с опорой на имплантант. Перелом протеза может возникнуть из-за раскачивания относительно ретейнера, если не были изготовлены специальные прокладки, нивелирующие эту проблему. Так как многие полные съемные протезы нижней челюсти с опорой на имплантант имеют механические характеристики, подобные таковым для протезов при дефектах I класса по Кеннеди, дистальная резорбция альвеолярного гребня может привести к опрокидыванию протеза в передне-заднем направлении. Это вызывает качание вокруг дистального абатмента и может привести к перелому базиса протеза. Такая проблема возникает в результате различной поддержки протеза и требует особого контроля с применением избирательного перемещения мягких тканей в область, свободную от имплантатов. Прокладки для ретейнеров, которые выпускаются многими производителями, можно использовать в лаборатории для уменьшения вращения вокруг абатментов.

Подвижность протеза
Подвижность полного съемного протеза с опорой на имплаптаты является необычной жалобой, так как подходящие ретей-перы используются в соответствии и с их распределением, и с механической формой. При диагностике этой проблемы важно отделить сложности, возникающие при жевании, от тех сложностей, которые возникают при разговоре или в покое. Подвижность при жевании обычно связана с различным распределением поддержки для различных областей протеза, особенно если одна область поддерживается имплантантом, а другая — мягкими тканями. Сложности могут также возникнуть при наличии консоли зубной дуги в щечном или язычном направлении относительно оси вращения, проходящей через абатмент прилежащего имплантанта. Жевательная нагрузка, особенно при эксцентрическом положении нижней челюсти, приведет к возникновению вращения протеза вокруг ретейнера, расположенного ближе всех к зубной дуге. Этого можно избежать при конструировании окклюзионного соотношения со сбалансированной артикуляцией, как это обычно делается при изготовлении традиционных полных съемных протезов. Наилучший результат получается, когда консольность дуги минимальна и механическая ретенция протеза исключает его опрокидывание. В новый протез лучше закладывать эти конструкционные особенности, и, если это возможно, модифицировать окклюзию для уменьшения проблемы; во многих случаях приходится переделывать протез.  Репозиционирование зубов может быть сложным, если их положение определяется положением естественных зубов или эстетическими требованиями.

Подвижность протеза, возникающая при разговоре или даже в состоянии покоя, указывает на неадекватную ретенцию или слишком выражешгую периферическую протяженность протеза. В последнем случае обычно можно использовать традиционные ортопедические методы, тогда как неадекватная ретенция отражает неправильную конструкцию протеза, использование неподходящих ретейнеров или разъединение компонентов. Такие проблемы решаются путем выбора нужных ретейнеров и соединения компонентов. Часго необходимо уменьшить разъединяющую силу. Хотя использование дис-тшгьных имплантантов можег контролировать проблему, часто это неприемлемо и приходится обращаться к изготовлению консольного ретейнера, расположенного дисталънее последнего имплантанта в дуге. Обычно это балочный ретейнер, однако слишком длинная консоль может привести к перелому балки золотого цилиндра или повторной утрате винтов ретейнера. Поэтому изготавливать консоль длиннее 10 мм от центра дистачьно-го имплантанта не рекомендуется.

Чрезмерная ретенция
Время от времени пациенты жалуются на чрезмерную ретенцию их протеза с опорами на имплантанты. Из-за этого снятие протеза (в особенности, протеза нижней челюсти) может быть сложным, особенно если мануальные возможности и мышечная сила пациента ограничены. Коррекция ретейнеров и, конечно, удаление некоторых из них может улучшить положение.

Функциональные проблемы

Внешность
Полные и частичные съемные протезы с опорами на имплантант позволяют достичь весьма натурального внешнего вида, так как они обеспечивают большой выбор при расположении зубов и предоставляют обширные возможности по воспроизведению естественных контуров поддерживающих тканей. Проблемы возникают при неправильном расположении имплантатов в результате анатомических особенностей, ошибок хирурга, неудач при конструировании диагностических протезов и хирургического шаблона. Сложности могут возникнуть и втом случае, когда пациент не понимает, что его новый протез с опорой на имплантанты все-таки протез, хотя и с улучшенными условиями стабилизации и значительно уменьшенным объемом. Как и при традиционном протезировании, пациенту и его родственникам может не нравиться внешний вид нового протеза, они считают его неудовлетворительным, хотя внешность пробного протеза была ими полностью одобрена.

Если протез изготомен, значительно модифицировать его внешний вид сложно, поэтому его, возможно, придется переделывать. Как и со многими проблемами, лучшее лечение — это профилактика возникновения, поэтому перед началом имплантации очень важно убедиться в том, что пациент правильно понимает, какие возможности представляет имплантация и какие существуют ограничения, влияющие на ее исход.

Речь
При использовании съемных протезов с опорой на имплантант проблемы с речью возникают гораздо реже, чем при использовании несъемных протезов с опорой на имплантант. Это связано с тем, что у несъемных протезов есть ряд особенностей, включая зазор для проведения гигиены, тогда как создание такого доступа у съемного протеза не нужно. Если сложности возникают, то, как правило, они связаны с изменением положения зубов и могут быть преодолены тренировками. Иногда приходится заново конкурировать полированные поверхности, причем это можно сделать непосредственно у кресла, срезая или наращивая светоотверждаемый материал, добиваясь создания приемлемых контуров протеза. Затем этот материал можно сделать более прочным, заменив его на акриловую пластмассу горячей полимеризации.

Блок 10.8. Проблемы съемных протезов

БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ
Перелом
• Многие причины, характерные для несъемных протезов
• Компоненты ретенционной системы могут сломаться или отделиться от протеза
Перелом протеза
Подвижность протеза
• Подвижность протеза — это редкая жалоба
• Решение этой проблемы связано с выявлением причины и ее устранением, если это возможно. Ошибки с периферической частью, нарушение окклюзии, неправильное расположение зубов и неправильная их форма, перелом или стирание ретейнеров может вызвать подвижность протеза
Чрезмерная ретенция
• Иногда пациенты жалуются на чрезмерную ретенцию. Решение — подгонка или замена ретейнера. Проверьте, могут ли пациенты снять протез

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ

Внешность
• Съемные протезы с опорой на имплантант имеют такие же возможности по улучшению внешности, как и традиционные протезы
• Проблемы могут возникнуть при неправильном расположении имплантантов
Речь
• Проблемы с речью при наличии съемного протеза с опорой на имплантанты не так часты, как при наличии несъемных, хотя их контуры могут быть более объемными
Жевание
• Проблемы с жеванием не часты. Обычно отражают ошибки в расположении зубов или определении окклюзии

Жевание
Проблемы с жеванием весьма необычны. В переднем отделе они могут быть связаны с расположением зубов, которые могут привести к опрокидыванию протеза или кусанию губ. В задних отделах они могут быть связаны с ошибками формирования окклюзионной плоскости, недостатком места, щечно-язычным смещением зубов. Нижнечелюстная окклюзионная поверхность, если она слишком высока, затрудняет движения языка в процессе перемещения пищевого комка между зубами.