Проблемы связанные с имплантом

Биологические проблемы

Боль
Боль возникает после установки имплантанта и может быть связана с механической перегрузкой, нарушением интеграции, потерей соединения между телом имплантата и соединительными деталями, инфекцией, механическим разрушением одной из деталей. Диагностика причины основана на изучении состояния, которое может потребовать удаления суперструктуры и частичной разборки некоторых соединений. При цементной фиксации разборка соединений без их необратимого повреждения может быть сложной или невозможной. При наличии винтовой фиксации разборка соединений вполне выполнима и часто проводится.

Выбор решения в различных ситуациях описан ниже.

Инфекция
Инфекция развивается из-за плохого гигиенического ухода или наличия инородных тел, например мелких семечек, застрявших между манжетой слизистой оболочки и абатментом. Твердые отложения на абатменте также представляют собой серьезную проблему. Внимание к гигиеническому уходу, промывание карманов вокруг абатментов с применением раствора хлоргексидина, при необходимости очищение абатмента пластиковым сканером, как правило, приводят к значительному улучшению состояния. Иногда необходимо удалить абатмент для облегчения ирригации или очищения скал ером. Если прилежащие ткани воспалены, то перед проведением процедур лучше удалить абатменты. Однако в этом случае их повторная установка может стать сложной, особенно если абатменты сняты более чем на несколько минут.

Воспаление слизистой оболочки вокруг имплантанта
Это состояние, которое характеризуется воспалением мягких тканей, прилежащих к имплантанту, но без вовлечения в воспалительный процесс костной ткани вокруг имплантанта (это более серьезная ситуация — периимплантит).
Характерными для этого состояния являются увеличение глубины зондирования, воспаление, отек, кровоточивость при зондировании. Это связано с механическим раздражением и размножением бактерий в бороздке вокруг имплантанта, поэтому очень важна гигиена. Важную роль может играть наличие камней в бороздке и других инородных тел (  10.9-10.11), так же как и плохое соединение между абатментом и телом имплантанта. Похожие сложности могут возникнуть при цементной фиксации, когда из бороздки не удалены остатки цемента. Особенно сложно удалить остатки фиксирующего цемента, когда плечо тела имплантанта расположено значительно ниже уровня слизистой оболочки рта.

Лечение периимплантита основано па удалении причины и проведении симптоматической терапии. Обычно это очищение абатмента пластиковым скалером, орошение бороздки и советы по уходу в домашних условиях. При наличии стойкого воспаления следует на короткий период исключить имплантант из несения функциональной нагрузки. Однако это приемлемо только в тех случаях, когда во рту есть достаточное количество имплантатов, в случае несъемной суиерструктуры или если пациент готов обходиться съемным протезом в течение некоторого времени. В этом случае следует спять абат-мент, вырезать небольшой клин мягких тканей, установить винт-заглушку на тело имплантанта и зашить рану. Разрешение воспаления обычно происходит быстро, и абатмент, после соответствующей обработки, можно установить на место.

Периимплантит
Периимплантит — это более тяжелое состояние, которое связано с потерей соединения между имплантантом и костью из-за инфицирования ткани, прилежашей к им-плантату.

Возможно возникновение болей вокруг имплантанта, однако это нетипично из-за хронической природы периимплантита. Чаще диагноз основывается на осмотре и зондировании борозды вокруг имплантанта. Более глубокий карман возникает в области потери костной ткани гребня, как правило, процесс распространяется вокруг всего имплантанта и его хорошо видно на рентгеновском снимке.

Периимплантит может быть связан как с общими, так и с местными причинами. Чаще он встречается у пациентов, имеющих системные факторы, предрасполагающие к неудачной имплантации — курение, диабет. К местным предрасполагающим факторам относятся плохая гигиена, бактериальная колонизация бороздки, механическое раздражение и перегрузка. Периимплантит связан с бактериальной инвазией, в основном — пародонтопато-генной флорой. Эти микроорганизмы определяются в бороздке вокруг имплантанта у пациентов с наличием естественных зубов и патологией пародонта. Естественно, что распространение этой микрофлоры идет из пародонтальных карманов. Однако подобные бактерии обнаружены и у пациентов с полным отсутствием зубов. Связь между периимплантитом и воспалительными заболеваниями пародонта не ясна, однако не рекомендуется проводить имплантацию у пациентов с серьезными пародонтопатиями.

Если системные факторы поддаются контролю, то лечение периимплантита следует начинать сразу после его диагностики. Местное воздействие, однако, очень и очень важно и должно быть использовано как можно раньше для снижения риска потери имплантанта. Осмотр должен включать оценку жевательной нагрузки, контроль за бляшкой, обнаружение инородных тел вокруг имплантанта, оценку соединения деталей имплантанта между собой. В настоящее время идут дебаты о роли инфекции и перегрузки в развитии периимплантита. Однако в практике оба эти фактора играют важную роль. Это доказано применением опоры на имплантанты для протяженных суперструктур с наличием выраженных консольных частей, а также описанием случаев потери винтов и поломок деталей.

Устранение механического и бактериального факторов поможет поставить ситуацию под контроль на очень ранней стадии развития процесса. При значительной потере костной ткани может возниктгуть необходимость открыть костный гребень путем откидывания лоскута с последующей обработкой имплантанта и абатмента стандартными пародонтологическими методиками. Описано использование многочисленных очищающих средств, сообщается о попытках закрыть костный дефект синтетическими или натуральными материалами с применением различных мембран. Обсуждаются различные результаты проведенного лечения.

Известно, что указанное состояние возникает у пациентов с поражением нескольких имплантантов — «кластерный феномен». Зная об этой проблеме, следует с осторожностью относиться к установке имплантантов в будущем без внимательной оценки возможного результата лечения. Тем не менее, при утрате индивидуальных имплантантов повторная их установка с применением традиционной техники после периода заживления может быть успешной.

Обнажение резьбы
Может возникнуть при слишком поверхностном расположении имплантанта, когда не была учтена щечная кривизна альвеолы или убыль костной ткани оказалась более значительной, чем планировалось. Причиной может стать и чрезмерное нагревание костной ткани во время формирования ложа.

Само по себе обнажение резьбы не следует считать фактором риска, однако оно выглядит уродливо, его трудно замаскировать, особенно в переднем участке верхней челюсти. Гам, где существует эта проблема, можно рассмотреть вопрос о пластике мягких тканей для закрытия дефекта. Пластика не всегда бывает успешной, могут возникнуть проблемы разрыва мягких тканей и проведения гигиенических мероприятий. Предпочтительно проводить не коррекцию указанного дефекта, а профилактику его возникновения. Обнажение резьбы может наступить через несколько лет после успешного функционирования имплантанта.

Потеря интеграции
Имея в виду, что под термином «остеоин-теграция» понимают не просто контакт кость—имплантант, но состояние, поддерживаемое окружающей имплантант живой костной тканью и несущее функциональную нагрузку в течение протяженного периода времени, неприемлемо определять остеоинтеграцию или ее отсутствие только на основании оценки уровня и плотности костной ткани. Тем не менее, изменения,

происходящие с течением времени, очень важны. Наличие контакта кость—имплантант и медленная убыль костной ткани гребня являются определяющими характеристиками успешной имплантации, тогда как их отсутствие указывает на неудачу. Часто говорят о потере связи на основании рентгенографии или диагностирования убыли кости гребня. Однако если контролировать эти процессы, имплантант будет успешно функционировать многие годы. Полная потеря интеграции в том смысле, что нет существенного контакта кость—имплантант, достаточного для поддержания функции, является конечным этапом этого процесса. Его можно диагностировать как по рентгенограмме, так и увидев утраченный имплантант; однако известно, что явное доказательство наличия отеоинтефации — это возможность вывинчивания тела имплантанта из костной ткани после удаления формирователя десны.
Полная потеря остеоинтеграции обычно выявляется клинически при потере имплантанта или возможности его вывинчивания из костной ткани. Иногда, но не всегда, это проявляется возникновением боли, однако боль чаще встречается, когда имплантант несет нагрузку. Однако некоторые пациенты описывают ощущение повышенной чувствительности или нарушение чувствительности вокруг имплантанта. Диагноз устанавливают на основании рентгенограммы по прошествии времени, достаточного для формирования заметных изменений костной ткани. Потеря контакта кость—имплантант в области гребня обычно диагностируется на основании обычной рентгенограммы или зондирования бороздки вокруг имплантанта.

Если имплантант больше не интегрирован, то существует единственный метод лечения — его удаление. Новый имплантант можно установить в другую зону или в эту же область только после полного заживления. Перед повторной установкой имплантанта нужно попытаться установить истинную причину его отторжения, однако это не всегда возможно. Промежуточный этап лечения будет зависеть от конструкции суперструктуры и количества опорных имплантантов. Если имплантантов много, а пациент использует несъемну суперструктуру, можно рассмотреть возможность использования меньшего количества опорных имплантантов. Окончательное решение будет зависеть от длины, локализации имплантантов и их количества, особенностей костной ткани и окклюзи-онной нагрузки. Если пациент носит съемный протез с шаровыми опорами, обычно можно прибегнуть к временному использованию протеза с меньшим количеством опорных имплантантов. При наличии балочной опоры вероятность ее функционирования при меньшем числе опорных имплантантов очень невелика. Поэтому балку нужно снять и отдать пациенту на хранение, а па имплантанта наложить заживляющие колпачки. При необходимости можно провести перебазировку протеза, однако это нужно не всегда. Биомеханические проблемы

Переломы

Винты
Принцип винтового соединения заключается в том, что при затягивании винт оказывается в натяжении в соответствии с собственной эластической деформацией и эластической деформацией соединяемых деталей. Эта сила известна под названием предварительного натяжения; именно она обеспечивает интеграцию соединения благодаря тому, что сила, направленная на разъединение соединения, меньше, чем предварительное натяжение. Сила более значительная откроет соединение, если же она превысит пластические свойства винта, то приведет к постоянной деформации и разрушению интеграции соединения. В результате возникнет подвижность деталей и возрастет риск перелома винта (  10.12). Слишком сильное закручивание винта также вызовет его пластическую деформацию и потенциальное ослабление соединения с последующим переломом винта. Слишком слабое закручивание винта приведет к тому, что под действием функциональной нагрузки соединение раскроется.

При неправильном обращении головки винтов  могут  отломиться;  необходимо следить за тем, чтобы отвертка перед приложением силы была плотно вставлена в паз (  10.13).
Предварительное натяжение винтового соединения направлено на уменьшение дальнейшего закручивания, что возможно благодаря нескольким факторам: пластической деформации поверхностей сопряженного винта, циклической нагрузке, пластической деформации соединенных компонентов. Если нет точного соединения деталей, предварительное натяжение во многом направлено на их сближение. В этом случае даже незначительная разделяющая сила приведет к раскрытию соединения, а это поставит винт под угрозу перелома.

Детали следует соединять друг с другом очень аккуратно, винты закручивать с оптимальной силой, поэтому многие производители выпускают динамометрические ключи различного дизайна, как механические, так и электромеханические.

Перелом винтов может произойти по ряду причин, иногда причин перелома несколько. Самыми важными являются:
• Слишком сильное закручивание. Бывает при ручном закручивании винтов или неправильном использовании динамометрического ключа.
• Плохо соединенные между собой детали. Как было описано выше, это уменьшает способность винта противостоять разъединяющей силе.
• Перегрузка. Нагрузка, направленная не по оси винтового соединения, уменьшает сопротивление усталости. Как правило, она связана с наличием действия консоли в ситуациях от латерального внеосевого расположения бугров, несущих нагрузку, до большой дистальной консоли. В указанных случаях, скорее всего, возникнет несостоятельность соединения. Модель нагрузки, однако, будет частично определяться конфигурацией суперструктуры.
• Усталость металла. Возникает в результате циклической нагрузки.

Решение проблем
Перелом винтов может иметь крайне неблагоприятное влияние на имплантанты и суперструктуру; пациента следует предупредить о том, что обо всех подозрениях о повышении подвижности или появлении необычных ощущений гужно немедленно сообщать врачу. Если пациент продолжает пользоваться протезом с опорой на имплантанты при переломе одного из винтов, в результате повышенной нагрузки оставшиеся компоненты могут сломаться или разрушиться.

Прежде всего следует снять суперструктуру и определить характер разрушений. Затем нужно удалить сломанный винт. Золотые винты также следует удалить; так как они обычно ломаются непосредственно ниже головки, верхнюю часть винта можно удалить после снятия суперструкгуры.

Сломанный винт абатмента удалить сложнее, если он сломался внутри тела имплантанта; тем не менее, там, где сломанные части винта доступны, их можно удалить так же, как золотой винт. Если винт сломался внутри, часто можно удалить его, используя конусный фиссурный бор, вставленный в центральное отверстие винта и работающий против часовой стрелки. Выполняя эту манипуляцию, важно убедиться, что бор плотно вошел внутрь винта; в противном случае, вращаясь свободно, бор сломается. Если перелом винта произошел внутри тела имплантанта, существует два варианта, в зависимости от его длины и длины тела имплантанта. Первый вариант, предпочтительный, — удалить винт. Иногда это можно сделать, аккуратно вращая винт острым прямым зондом или применив набор для удаления винта.

В него входят соединительный инструмент и инструмент для удаления, который, в принципе, похож на бор с режущим концом, но имеет зубцы, которые соединяются с головкой винта. При удалении винта
очень важно не повредить резьбу тела имплантанта, так как это делает удаление винта невозможным. Если винт нельзя удалить из-за повреждения резьбы, тогда его следует высверливать, используя копьевидный бор, вращающийся против часовой стрелки. Крайне важно не повредить внутреннюю резьбу тела имплантанта. В ряде случаев, если удалить отломок винта невозможно, можно попытаться завинтить его глубже, освобождая место для нового винта. После удаления отломка винта или его закручивания вглубь необходимо переформировать резьбу с применением специального инструмента.

Если винт был удален, оставшиеся детали необходимо проверить на наличие повреждений, и, по возможности, установить новые винты.
Следующий этап — это выявление причины перелома и ее устранение, в противном случае все повторится. Типичные причины — перегрузка (особенно при наличии дистальной или щечной консоли), плохая посадка суперструктуры, слишком сильное затягивание винта. Пациенты, которые обычно жуют с приложением значительной силы или страдают бруксизмом, часто ломают суперструктуру или детали имплантантов. Разработка приемлемых рекомендаций и изменение манеры жевания помогут в решении этой проблемы. Если причиной является конструкция суперструктуры, например значительная консоль, то для решения проблемы можно поменять конструкцию. Данная манипуляция должна выполняться в лаборатории, и ее возможности ограничены, если облицовка сделана из фарфора или каркас требует значительной переделки. В этом случае следует полностью переделать протез.

Тело имплантанта
Перелом тела имплантанта — очень необычное явление, возникает в результате чрезмерной окклюзионной нагрузки или травмы, например автокатастрофы. Единственным решением этой проблемы является удаление отломков или оставление их внутри костной ткани. Такое решение следует признать самым верным, особенно если степень риска возникновения осложнений при удалении отломков значительно превосходит те преимущества, которые могут быть получены при их удалении. Основным соображением против извлечения отломков является возможная значительная убыль костной ткани альвеолярного отростка и повреждение прилежащих структур; однако следует иметь в виду, что наличие отломка имплантанта в тканях делает невозможным повторное проведение имплантации в этой области.