CAD/CAM-абатменты

В связи с развитием технических возможностей это относительно новое направление становится все более популярно. Преимущество таких абатментов в том, что они конструируются с помощью специальных компьютерных программ. Недостатком в настоящее время является невозможность просмотра трехмерной ориентации абатмента относительно соседних зубов и зубов-антагонистов. Абатменты возможно изготовить из титана или керамики, которая в некоторых случаях более биосовместима.

Оценка выбора абатмента Выбор абатмента зависит от ряда клинических факторов. Решение следует принять после проведения второго хирургического этапа, когда мягкие ткани окончательно заживут, формирователь десны будет снят и расположение головки имплантанта будет хорошо видно (  8.16).
Следует уделить внимание следующим аспектам:
• расстоянию от головки имплантанта до зубов-антагонистов;
• толщине слизистой оболочки от головки имплантанта до десневого края (в толщину и глубину);
• эстетическим пожеланиям пациента;
• расположению имплантанта относительно предполагаемой коронки протеза;
преимуществам выбора фиксации на цемент или винт.
Установка некоторых абатментов возможна при минимальной высоте от головки имплантанта до зубов-антагонистов. Тщательная клиническая оценка всех этих аспектов приведет к правильно выбранному абатменту. Возможно снятие оттиска с головки имплантанта и подбор абатмента в лаборатории.

Оттиск с головки имплантанта
Большинство систем имплантантов включают в набор слепочные трансферы для снятия оттисков. Обычно они состоят из двух частей: собственно слепочнои части и винта. Собственно слепочная часть помещается на головку имплантанта и фиксируется там с помощью винта (  8.17). Перед началом изготовления коронки необходимо провести рентгенологический контроль правильности посадки слепочного трансфера.

Блок 8.2. Выбор абатмента

СТАНДАРТНЫЕ АБАТМЕНТЫ ЗАВОДСКОГО ИЗГОТОВЛЕНИЯ

Материал:
• Титан Преимущества:
• Простота использования
• Минимальное время клинических и лабораторных работ
¦ Предсказуемость сочетания с компонентами протеза
• Хорошая ретенция

Недостатки:
• Значительный объем абатмента огра
ничивает эстетические возможности

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОБТАЧИВАЕМЫЕ АБАТМЕНТЫ

Материал:
• Титан
• Золотой сплав
• Керамика

Преимущества:
• Подходят для любой клинической ситуации
• Возможность создания наклона
• Возможность создания хорошего десневого контура

Недостатки:
• Увеличивают время клинических и ла
бораторных работ

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ АБАТМЕНТЫ, ИЗГОТАВЛИВАЕМЫЕ В ЛАБОРАТОРИИ Материал:
• Титан
• Золотой сплав
• Цирконий
• Керамика

Преимущества:
• Подходят для любой клинической ситуации
• Возможность создания наклона
• Возможность создания хорошего дес-невого контура
• Недостатки:
• Увеличивают время клинических и лабораторных работ
• Выбор материала зависит от окклюзи-онных нагрузок, которые будет нести протез

Для снятия оттиска можно использовать стандартную пластиковую ложку, но ее нужно будет модифицировать так, чтобы выступающий винт трансфера проходил через нее. Обычно изготавливаются индивидуальные ложки. Можно использовать силиконовую или полиэфирную массу; когда масса становится плотной, винт откручивается и ложка вынимается изо рта вместе со слепочным трансфером, оставшимся в описке.
При внимательном осмотре станет ясно, хорошо ли проснято ложе и насколько стабильно положение слепочного трансфера в оттиске (  8.18). После этого оттиски дезинфицируют и отправляют в лабораторию.

Снятие оттиска со стандартного абатмента заводского изготовления
После снятия формирователя десны измерение глубины десневой борозды поможет определить высоту абатмента для будущей конструкции (  8.19). Это можно сделать прямо в кресле. При выборе высоты абатмента преследуют две цели: создание десневой борозды глубиной 1,5—2 мм и обеспечение достаточною расстояния между верхней частью абатмента и зубами-антагонистами. После установки постоянного абатмента можно рентгенологически проверить правильность его посадки (  8.20, 8.21). После проведения рентгенологического контроля винт абатмента завинчивается с рекомендованным производителями торком, используя специальный инструмент. Это снижает вероятность разбалтывания винта в дальнейшем.

Оттиск снимается с помощью пластмассового или металлического слепочного трансфера, который устанавливается на абатмент. Для снятия оттиска можно использовать стандартную ложку, но ее нужно модифицировать так, чтобы выступающий винт трансфера проходил через нее (  8.22, 8.23).

После застывания силиконовой или полиэфирной массы ложка извлекается из полости рта вместе со сленочным трансфером. При внимательном осмотре станет ясно, хорошо ли проснято ложе и насколько стабильно положение слепочного модуля в оттиске. После этого оттиски дезинфицируются и отправляются в лабораторию.

Снятие оттисков с индивидуального обтачиваемого абатмента
Такие абатменты обычно изготавливаются из разных материалов, таких как оксид алюминия, цирконий и титан. Обычно они выпускаются в виде заготовок, которые могут быть установлены на имплантант и обтачиваются прямо в полости рта.

Техника препарирования такая же, как для обычных коронок и мостовидных протезов; она позволяет сделать край абатмента точно соответствующим десневому контуру.
Используя обычную для коронок и мостовидных протезов технику, оттиски с обточенных абатментов снимают прямо в полости рта.

Изготовление временной коронки после снятия оттиска
Головка имплантанта После снятия оттиска нужно установить обратно формирователь десны. Перед этим его необходимо очистить от крови и слюны, которые могут ухудшить установку. Для очистки можно использовать хлоргексидин.

Стандартный абатмент заводского изготовления
Абатмент устанавливается на место и фиксируется винтом, который завинчивается с соответствующим торком. После этого абатмент можно закрыть колпачком и изготовить временную коронку.

Индивидуальный обтачиваемый абатмент
После снятия оттиска с обтачиваемого абатмента можно изготовить традиционные временные коронку или мостовидный протез в качестве временных конструкций.

Лабораторный этап
Подходящий аналог абатмента присоединяется к слепочному трансферу, после чего модель изготавливается в два этапа.

Мягкие ткани, окружающие абатмент, предварительно воспроизводятся на оттиске специальным эластическим материалом, потом из гипса отливается рабочая модель (  8.26). Таким образом получают модель с имитацией мягких тканей вокруг абатмента, на такой модели можно точно проработать десневой контур постоянной коронки.

Если оттиск был снят с индивидуального обтачиваемого абатмента, то изготавливается целиком отлитая из гипса разборная модель.

Определение окклюзионных взаимоотношений
Модели с одним отсутствующим зубом рекомендуется устанавливать в полурегулируемый артикулятор. Это потребует применения лицевой дуги для установки модели верхней челюсти; когда есть достаточное количество пар-антагонистов, модели можно установить в межбугорковое положение.

Лабораторный этап работы на моделях
Изготовление индивидуального абатмента
После получения модели абатмент моделируется из воска, после чего отливается из золотого сплава на платформе.

Индивидуальные абатменты могут изготавливаться также из титана. Для этого после моделирования абатмента из воска его сканируют, а данные пересылают в специализированный центр, где по ним изготавливают окончательную конструкцию (см.   8.27).

Изготовление CAD/САМ-абатмента
Рабочая модель сканируется, полученные данные автоматически передаются в компьютер, где специальная программа их оценивает и выводит на экран трехмерное изображение абатмента, который будет идеально подходить под заданные условия. С помощью этой программы на абатмент можно наложить контур десневого края. Данные пересылаются в снециализированный центр, где по ним изготавливают окончательную конструкцию.
Преимущество такого абатмента в том, что его конструкция полностью разрабатывается специальной компьютерной программой.

Недостаток в том, что нет возможности посмотреть расположение абатмента относительно соседних зубов и зубов-антагонистов.
CAD/CAM-абатменты изготавливаются либо из титана, либо из керамики, биосовместимость которой несомненно выше.

Моделирование постоянного протеза на стандартном абатменте
На аналог абатмента устанавливается золотой цилиндр, на котором из воска моделируется коронка; моделирование проводится с учетом выбранного облицовочного материала. Это позволяет технику сделать подходящие окклюзионные контакты и схему. Рекомендуется там, где возможно, создать множественную защищенную окклюзию. При такой схеме стабильные окклюзионные контакты при резцово-кондилярном положении будут наблюдаться в дистальных областях челюсти и, где возможно, контакты протеза с опорой на имплантант будут нерабочими.

Если клыковое ведение было у естественных зубов, то его необходимо воссоздать и на протезе на имплантантах. Если клыковое ведение должно обеспечиваться имплантантами, то оно должно быть настолько легким, насколько это возможно.
При восстановлении передних зубов в межбугорковом положении контакты должны быть очень легкими, при протрузи-онных движениях они должны быть такими же, как у оставшихся зубов (  8.28, 8.29).
Для одиночных коронок на имплантантах в дистальных областях челюсти хорошим выбором являются металлокерами-ческие конструкции. После тщательной подготовки восковой модели ее переводят в литье, используя обычную методику выплавления воска, конструкция отливается из золотого сплава. После этого конструкция снова устанавливается на модель для проверки правильности посадки.
Облицовка каркаса происходит по стандартной технологии. На передние зубы можно изготовить цельные фарфоровые коронки.
Моделирование постоянного протеза на индивидуальном обтачиваемом абатменте
Эта техника схожа с традиционной техникой изготовления коронок: изготовление восковой модели, нанесение подрезок, изготовление литниковой системы, литье.
Установка постоянной
КОНСТРУКЦИИ
Перед установкой постоянной конструкции временная снимается. Новая коронка надевается пальцевым надаштивапием. Как правило, при давлении на мягкие ткани возникают неприятные ощущения, их можно устранить с помощью местной анестезии.
Контактные пункты проверяются зубной нитью так же, как в случае с традиционными коронками. Окклюзионныс контакты нужно проверить до цементировки и соотнести с данными, полученными при изучении рабочих моделей.
Если пациент воспроизводит межбугорковое положение без усилия, то контакт должен быть легким. Коронку нужно проверить при передних, боковых, рабочих и нерабочих движениях. Расположение имплантанта в зубном раду определяет тип контактов, например, у жевательных зубов будут нерабочие контакты.

Сначала постоянную коронку фиксируют на временный цемент. Это дает возможность мягким тканям адаптироваться и, при необходимости, позволяет снять коронку для коррекции. Перед окончательной фиксацией коронки винт абатмента следует затянуть в соответствии с рекомендациями производителя (  8.32, 8.33).
После фиксации делают прицельный рентгеновский снимок для того, чтобы:
• проверить правильность посадки коронки;
• убедится, что нет излишков цемента;
• оценить уровень костной ткани и сравнить снимок с последующими (  8.34).
Если винт разболтался, то его следует затянуть и назначить повторный осмотр пациента через неделю. Постоянное разбалтывание винта говорит о наличии супраконтактов или о том, что нагрузка на имплантант распределяется не по оси.
Что должно насторожить врача при повторном осмотре?
Ниже приведены проблемы, которые могут возникнуть с одиночной коронкой па имплантанте:
• ошибки, связанные с фиксацией на цемент (  8.36);
• разбалтывание     винта     абатмента (  8.37);
• скол облицовочного материала;
• поломка винта абатмента;
• прогрессирующая   убыль   костной ткани вокруг имплантанта;
• поломка имплантанта.
Если что-либо из вышеперечисленного произошло, то нужно выявить причину.

Осмотр через 2 недели
Пациента с одиночной коронкой положено приглашать на осмотр через 2 нед. для проверки окклюзионных контактов и состояния мягких тканей (  8.35). Для пациентов с парафункцией жевательных мышц следует изготовить ночную каппу.

Оценка уровня костной ткани
Для наблюдения за изменениями костной ткани ежегодно проводят рентгенологический контроль. Убыль костной ткани вокруг имплантантов большинства существующих систем в течение первого года после установки небольшая, что обеспечивает минимальную убыль в дальнейшем. Если вокруг имплантанта все же обнаружились увеличивающиеся очаги разрежения кости, это может быть
связано с его перегрузкой и необходимо внимательно перепроверить окклюзионные контакты. Прогрессирующая убыль кос гной ткани также может быть связана с инфицированием.
Гигиена полости рта
Пациенты, имеющие протезы с опорой на имплантанты, должны поддерживать хороший уровень гигиены полости рта. Для этого используются как обычные зубная щетка и зубная нить, так и электрическая зубная щетка. Протез очищается по стандартной методике.
Не следует использовать ультразвуковые инструменты для очистки протеза с опорой на имплантанты. После удаления твердых отложений протез и абатмент можно избирательно почистить, используя профилактические полировочные чашечки. Для того чтобы избежать появления царапин на титановых абатментах и самом протезе, используется полировочная паста с оксидом алюминия.