Обследование пациента для имплантации зубов

Есть рад специфических факторов, которые нужно учитывать при принятии окончательного решения о методе лечения.

Наружный осмотр
Соотношение челюстей, а также форма и движения губ значительно влияют на эстетическую зону улыбки. Степень обнажения зубов и контура десны при улыбке и разговоре сильно влияют на выбор метода лечения. Обычно при низкой линии улыбки пациенты охотно идут на компромиссы, касающиеся формы коронки или контура мягких тканей.
Однако в случае потери зуба в области эстетически значимой зоны, например верхнего резца, решение о методе лечения следует принимать только после внимательного обследования полости рта.

Осмотр полости рта
Мягкие ткани
Нужно тщательно исследовать лестгу, окружающую соседние с дефектом естественные зубы, а также слизистую оболочку, покрывающую сам дефект (  8.2, 8.3). Не должно быть кровотечения или увеличенной глубины зубодесневой борозды при зондировании. Осмотр десневого края поможет определить, есть ли рецессия и повлияет ли она на внешний вид коронки. Следует сравнить контур десны соседних с дефектом зубов с контуром у остальных зубов в пределах эстетической зоны.

В определении толщины слизистой оболочки, покрывающей гребень, помогает пальпация и разметка гребня. Большая толщина неблагоприятно повлияет на глубину десневой борозды будущей коронки. Планируя аугментацию десны или операцию перемещения лоскута, важно обращать внимание на области пигментации, связанных с расовой принадлежностью пациента. Вообще, пазуха никак не должна себя проявлять, или может возникнуть подозрение на оставление корня в пазухе после удаления. Осмотр контура слизистой оболочки с вестибулярной стороны, а также альвеолярного гребня покажет, нет ли признаков резорбции кости. Если отсутствуют центральные резцы, клыки или премоляры, то нужно обратить внимание па высоту прикрепления уздечки, так как это будет влиять на состояние зубодесневой борозды опорных зубов или формирование слизистой оболочки вокруг абатмента одиночной коронки.

Твердые ткани
При осмотре зубов, ограничивающих дефект, должно быть уточнено следующее: • Есть ли на соседних зубах ранее восстановленные дефекты (в особенности коронки на штифтах, так как для таких конструкций прогноз хуже)?
• Обнажен ли корень зуба, и есть ли потеря твердых тканей зуба?
• Нет ли неблагоприятного соотношения длины коронка—корень у опорных зубов? (  8.4.)
• Нет ли патологической подвижности опорных зубов или фасеток стирания на поверхности эмали?
• Правильно ли расположение опорных зубов в ряду, и нет ли конвергенции их клинических коронок? Это может осложнить восстановление дефекта одиночной коронкой на им-плантате.
С помощью пальпации можно предположительно определить форму альвеолярного гребня, в особенности сто ширину и наличие естественного рельефа на его поверхности, что может повлиять на расположение имплантанта. Может получиться так, что продольные оси имплантанта и искусственной коронки будут расходиться. Травма, врожденное отсутствие зуба, так же как резорбция после потери зуба, уменьшают объем костной ткани, поэтому при планировании лечения с помощью имплантантов может понадобиться
подсадка кости.

Оценка окклюзионных взаимоотношений
В рассмотрении нуждаются два аспекта: расположение конструкции в зубном ряду и взаимоотношения опорных зубов и беззубого участка с антагонистами. Если при осмотре выявляется, что резцово-конди-лярное положение близко к ретро-конди-лярному или такое же, то для планирования следует предпочесть резцово-конди-лярное положение. Однако если различия в них значительны, то нужно устранить преждевременные контакты перед дальнейшим планированием лечения. Важно также определить, будут ли опорные или другие зубы в дуге участвовать в создании направляющей при движениях нижней челюсти или направляющую будет создавать только одиночная коронка, как это бывает при восстановлении верхних клыков. Решающим моментом является размер дефекта, т.е. не слишком ли мало места для одиночной коронки, или, наоборот, в результате резорбции альвеолярного гребня и неправильного прикуса вертикальный размер дефекта такой большой, что восстановить его будет сложно. Приблизительное минимальное вертикальное расстояние для коронки на имплантанте 7 мм от головки имплантанта до зуба-антагониста.
Диагностика парафункции может быть проведена на основании клинического осмотра. Признаками парафункции могут быть фасетки стирания и убыль твердых тканей зуба. Все это ведет к повышенной подвижности зубов и переломам как протеза, так и самого зуба. Неконтролируемая парафункция может привести к перегрузке постоянного протеза, сколу керамической облицовки, ослаблению винта или перелому самого имплантанта.

Специальные исследования
Важно обследовать соседние зубы на предмет имеющихся реставраций, проведенного эндодонтического лечения и заболеваний
пародонта. Прогноз для каждого из этих зубов может повлиять на план лечения.

Рентгенологическое исследование
Необходимо подробное рентгенологическое исследование следующих областей:
• области отсутствующего зуба;
• соседних зубов;
• расположения таких анатомических структур, как ментальное отверстие, нижнечелюстной канал, резцовый канал, дно полости носа и верхнечелюстная пазуха.
Все это можно оценить с помощью рентгенологического исследования в различных проекциях. Обычно используют следующие:
• Прицельный снимок. Это дает минимальное искажение изображения области дефекта и соседних зубов.
• Ортопантомограмма. На снимке отражена вся полость рта, расположение зубов и анатомических образований, обычно есть доля искажения-увеличение в вертикальной плоскости в 1,25—1,75 раза.
• Томографическое сканирование. Иногда оно нужно в дополнение к внутриротовому снимку для определения положения таких структур, как нижнечелюстной канал, или когда есть сомнения относительно толщины челюстной кости, а снимок в двух измерениях не дает необходимой информации.
• Компьютерная томография. Даже учитывая то, что это исследование дает оченыочное и подробное изображение области утраченных зубов, оно ведет к получению пациентом необоснованно высокой дозы облучения для такой операции, как восстановление дефекта одиночной коронкой на имплантанте.

Исследование диагностических моделей
Невозможно переоценить значение исследования диагностических моделей. Для установки моделей в артикулятор типа «Аркон» следует использовать данные, полученные с помощью лицевой дуги. Это будет симулировать естественные движения челюсти и подтвердит результаты клинического исследования. Также необходимо иметь хорошие гидроколлоидные или силиконовые оттиски с обеих челюстей и оттиски нижней челюсти в заднем положении на воске или силиконовой массе. Использование лицевой дуги облегчает правильное расположение модели верхней челюсти.

Загипсованные модели  используются для следующих целей:
• Изготовления воскового шаблона отсутствующих зубов, определения их взаимоотношения с соседними зубами и зубами-антагонистами, окклюзионных контактов при движениях челюсти вперед, назад, в боковые стороны (  8.5).
• Изготовления шаблонов для радиографического исследования.
• Изготовления хирургического шаблона.
• Изготовления разборной модели, используемой в связи с разметкой гребня.

Варианты лечения
После сбора анамнеза существуют следующие варианты восстановления одного отсутствующего зуба.

Замечание
Если зуб не входит в эстетическую зону и у пациента нет желания восстанавливать его по эстетическим и функциональным причинам, то необходимость восстановления нужно тщательно оценить. Это будет сильно зависеть от состояния соседних зубов и зубов-антагонистов и влияния на жевательную функцию. При стабильных окклюзионных контактах с антагонистами наклона соседних зубов в сторону дефекта не будет, такие взаимоотноше-ния обеспечат адекватную жевательную функцию, и восстановление отсутствующих зубов не считается необходимым.

Лечение с помощью частичного протеза
При обнаружении значительных дефектов мягких тканей или кости восстановление с помощью несъемного протеза может быть очень сложным, в таком случае предпочтительнее изготовление частичного съемного протеза.
Лечение с помощью адгезивных мостовидных протезов
Такие протезы применяют в ситуациях, когда соседние зубы могут обеспечить для них достаточную ретенцию. Мостовидные протезы являются хорошим решением при небольшом мезиально-дистальном расстоянии между соседними зубами.

При небольшом расстоянии между корнями зубов, ограничивающих дефект, важно определить, заходят ли они в область дефекта или нет, так как они могут помешать установке имплантанта.
В некоторых ситуациях анатомические особенности не позволяют установить им-плантат, например когда очень широкий резцовый канал или недостаточно кости одновременно в горизонтальном и вертикальном направлениях.
Главные преимущества адгезивных конструкций:
• они MoiyT быть установлены довольно быстро;
• препарирование зубов минимально или не требуется вовсе;
• результат предсказуем;
• они относительно недороги по сравнению с другими способами.
Главный недостаток таких протезов — возможное нарушение адгезивного соединения (дебондинг). Эстетика также может быть неудовлетворительной, особенно когда опорные зубы тонкие и металлические ретейнеры могут вызвать нарушение цвета (  8.6).

Традиционные мостовидные протезы
В зависимости от того, какие зубы отсутствуют, могут возникнуть сложности с восстановлением:
• когда соседние зубы сильно разрушены;
• когда площадь клинической поверхности опорных зубов меньше, чем у того зуба, который тгужно заместить, например отсутствующего верхнего клыка.
Нужно оценить необходимость лечения зубов, ограничивающих дефект: если они сильно разрушены и нуждаются в ортопедическом лечении, то это хороший вариант для установки традиционного мосто-видного протеза.

Ортодонтическое лечение
Ортодонтические аспекты вмешательства требуют внимательного рассмотрения. В зависимости от строения корней и расположения соседних зубов, этот вариант лечения можно использовать для закрытия дефекта. В случае недостатка места для им-плантата с помощью ортодонтического лечения можно раздвинуть соседние зубы для создания адекватного пространства.

Аутотрансплантация
В некоторых ситуациях, например при потере одного из верхних фронтальных зубов, как вариант возможно удаление одного из премоляров и установка его в область дефекта. Методика ограничена применением у молодых пациентов, но в некоторых случаях это удачное решение, особенно когда премоляр надо удалить по ортодонтическим показаниям. Проведенные исследования показали, что прогноз для одиночной коронки на имплантанте лучше, чем для трансплантированного зуба, так как у последнего есть вероятность резорбции корня и неудовлетворительный внешний вид.
Имея в наличии полный набор диагностических методов исследования, можно выбрать подходящий вариант лечения.
Минимальные требования для одиночного имплантанта

Стандартные имплантанты (3,75 мм в диаметре) Разные  производители  выпускают имплантанты разного диаметра, но обычно стандартные имплантанты около 3,75 мм.
Блок 8.1. Варианты восстановления одного отсутствующего зуба
• Частичный съемный протез
• Адгезивный мостовидный протез
• Традиционный мостовидный протез
• Закрытие дефекта ортодонтическим способом
• Аутотрансплантация
• Коронка с опорой на имплантант
Такая ширина имплантанта идеальна для замещения верхних центральных резцов, верхних и нижних клыков и прсмоляров, минимальное рекомендуемое расстояние между коронками и корнями соседних зубов для безопасной установки — 7 мм. Минимальное вертикальное расстояние между головкой имплантанта и зубами-антагонистами для установки несъемного протеза также составляет 7 мм.

Узкие имплантанты (3,3 мм в диаметре)
Большинство производителей выпускают более узкие имплантанты, обычно их диаметр составляет 3,3 мм. Их проще устанавливать в узких дефектах. Недостатком является меньшая устойчивость конструкции и меньшая площадь контакта им-плантат—кость. Минимальное расстояние между коронками и корнями соседних зубов для установки узкого имплантанта составляет 5 мм, и минимальное расстояние между головкой имплантанта и противоположным зубным рядом -7 мм. Такие имплантанты подходят для замещения верхних латеральных и нижних резцов.

Широкие имплантанты (5 или 5,5 мм в диаметре)
Также выпускаются имплантанты большего диаметра, благодаря которым достигается максимальная плошадь контакта кость— имплантант и хорошая первичная стабильность за счет вовлечения вестибулярной и оральной кортикальных пластинок, тогда как использование коротких имплантатов может быть продиктовано количеством кости. Были установлены хорошие отдаленные результаты, хотя есть работы, авторы которых считают, что их меньше, чем у стандартных имплантантов.

Минимальное расстояние между коронками и корнями соседних зубов для установки широкого имплантанта составляет 9 мм, однако минимальное расстояние между головкой имплантанта и противоположным зубным рядом остается 7 мм. Имплантанты такого диаметра идеальны для замещения моляров.

Следует выбирать по возможности более длинный имплантант для обеспечения максимальной площади контакта с костью и оптимальной стабильности за счет кортикальных пластинок в период первичного заживления.
Хирургические аспекты замещения одного зуба коронкой на имплантантс были освещены в главе 5, где имеются комментарии относительно адаптации тканей десны.
Клинический осмотр, рентгенологическое исследование, а также изготовление восковых шаблонов помогают в составлении оптимального плана лечения с помощью имплантантов.

Основные принципы следующие:
• Использование по возможности максимально длинных имплантантов без повреждения важных анатомических структур.
• Длина имплантанта по отношению к длине коронки должна быть больше, чем 1:1.
• Наилучший вариант передачи нагрузки — вниз по продольной оси через коронку на имплантант.
• Балочная конструкция не устанавливается на одиночный имплантант.
Этапы восстановления одного отсутствующего зуба с помощью имплантанта

Этапы восстановления:
1. Определение времени начала протезирования.
2. Выбор типа постоянной конструкции.
3. Выбор абатмента.
4. Снятие оттисков.
5. Лабораторные этапы.
6. Примерка протеза.
7. Сдача готового протеза

Определение времени начала протезирования
По возможности рекомендуется оставлять формирователь десны до полного заживления мягких тканей (см.   8.7). Минимальный период времени после второго хирургического этапа составляет приблизительно 4 нед. Если операция проводилась в один этан, то нужен значительный промежуток времени для заживления тканей десны.

Выбор типа конструкции
Следующее решение, которое должен принять ортопед, — как постоянный протез будет фиксироваться на имплантанте. Существует два варианта:
• Протез, фиксирующийся с помощью винта, закрепляется прямо на имплантанте.
• Протез, фиксирующийся на цемент, закрепляется на абатменте.
Оба варианта имеют как преимущества, так и недостатки. Протез, фиксирующийся с помощью винта, устанавливается прямо на имттлантат, преимуществом в данном случае является простота снятия (  8.8). Главным недостатком является то, что отверстия для доступа к винту расположены на окклюзи-онной или оральной стороне протеза. Поэтому важно убедиться, что искусственная коронка не настолько наклонена относительно оси имплантанта, чтобы отверстие для винта пришлось расположить на вестибулярной поверхности коронки. К сожалению, при восстановлении фронтальной группы зубов таким протезом в области шейки   будет  значительное   расширение
из-за отверстия для винта. В конце установки отверстие доступа к винту лучше закрыть каким-либо постоянным пломбировочным материалом, например композитом.

Возможность снятия может понадобиться для замены или починки конструкции. В таком случае все, что нужно будет сделать, — это удалить пломбировочный материал, выкрутить винт и снять протез.
Преимущества протезов на имплантантах, зафиксированных на цемент, такие же, как и у обычных коронок и мостовидных протезов, фиксированных на цемент. Этот тип фиксации удобно использовать при расхождении продольных осей искусственной коронки и имплантанта, так как не возникает проблем с расположением отверстия для винта. К сожалению, если край абатмента расположен под десной, излишки цемента могут остаться в тканях десны. Это может привести к воспалению, потере костной ткани, а затем и имплантанта.
Кроме того, снятие конструкции, зафиксированной на цемент, чрезвычайно сложно, даже при использовании временных цементов.

Абатменты
Роль абатмента заключается в соединении имплантанта  с   протезом.   Большинство
производителей выпускают абатменты разного дизайна, но обычно у них имеются общие черты.

Стандартные абатменты заводского изготовления
Стандартные абатменты поставляются производителем, решение об их использовании может быть принято у кресла или в лаборатории после снятия оттиска с головки имплантанта. Преимуществами таких абатментов являются точная посадка, антиротационные компоненты на головке имплантанта и различные размеры шейки для разной толщины слизистой оболочки. Конструкция таких абатментов довольно проста, поэтому их используют в несложных клинических случаях. Большое их преимущество — уменьшение продолжительности клинических и лабораторных этапов. Недостатком абатментов такого плана является несоответствие контурам десневого края и невозможность подгонки под индивидуальные особенности пациента (  8.11). Реально такие абатменты можно использовать только при идеально установленном им-плантате.

Индивидуальные обтачиваемые абатменты
Обычно такие абатменты выпускаются в виде заготовок, точно «садящихся» на имилантат, но большего объема для возможного проведения модификаций у кресла или в лаборатории. Они изготавливаются из различных материалов, таких как оксид алюминия, цирконий или титан. Многоплановость применения — большое преимущество этих абатментов. Обтачивание абатмента можно произвести прямо в полости рта пациента по такому же принципу, что и подготовку культи под традиционную коронку или мостовидный протез. Это обеспечивает соответствие десневому контуру и позволяет создать необходимый наклон в случаях расхождения оси имплантанта и искусственной коронки.
Большим недостатком таких абатментов является удлинение как клинических, так и лабораторных процедур, что скажется на стоимости работы для пациента. Если обтачивание абатмента производится в лаборатории, то иногда может понадобиться еще один визит для снятия оттиска и проверки окончательного контура.

Индивидуальные абатменты, изготавливаемые в лаборатории
Используются для протезов, фиксирующихся на цемент. Для использования такого абатмента необходимо спять оттиск с головки имплантанта. После изготовления рабочей модели в лаборатории приступают к изготовлению абатмента, обычно методом отливки на золотой платформе (  8.15). Точность посадки здесь — главное преимущество. Положительным моментом является, с одной стороны, точная посадка на имплантант, так как платформа, на которой отливается абатмент, все же заводского изготовления, а значит, точно подходит к головке имплантанта; а с другой — возможность технику смоделировать абатмент в соответствии с индивидуальными особенностями пациента.

Птвным недостатком такой техники является удлинение клинических и лабораторных процедур и необходимость снятия оттиска после установки абатмента в полости рта.