Лабораторный этап протезирования

Соответствующий лабораторный аналог прикрепляется к слепочному трансферу, после чего в два этапа изготавливается модель с применением десневой маски и гипса, так же, как при изготовлении рабочей модели с отображением положения имплантантов и контуров мягких тканей. Десневая маска из силиконового материала позволяет провести планирование десневого контура протеза с установленными на модель абатментами.
Конструирование модели со съемной десневой маской очень важно для доступа как к головке аналога имплантанта, так и к аналогу абатмента. Деснсвую маску можно снять, проверить краевое прилегание и убедиться в том, что окончательный протез имеет оптимальный контур.

Однокомпонентный протез с винтовой фиксацией, прикрепленный непосредственно к имплантантам
Последовательность этапов следующая:
• снятие оттиска с головки имплантанта;
• отливка рабочей модели;
• определение окклюзии;
• примерка пробного протеза;
• изготовление восковой модели с полным отображением контуров;
• примерка металлического каркаса и подтверждение его правильности;
• примерка с зубами на каркасе;
• окончательное наложение;
• осмотр.

Протез с винтовой фиксацией на стандартные абатменты
Последовательность этапов следующая:
• необязательный этап — снятие оттиска с головки имплантанта, заказ абатмента(ов) в лаборатории;
• установка абатмента в полость рта;
• снятие оттиска с абатмента;
• определение окклюзионных соотношений;
• установка временного протеза;
• изготовление восковой модели с полным отображением контуров;
• примерка металлического каркаса, подтверждение его правильности;
• примерка с зубами на каркасе;
• окончательное наложение;
• осмотр.

Протез с цементной фиксацией на произвольные абатменты
Последовательность этапов следующая:
• снятие описка с головки имплантанта;
• определение окклюзии;
• изготовление абатмента в лаборатории;
• установка абатмента в полость рта;
• снятие оттиска с абатмента;
• определение окклюзионных соотношений;
• установка временного протеза;
• изготовление восковой модели с полным отображением контуров;
• примерка металлического каркаса, подтверждение его правильности:
• примерка с зубами на каркасе;
• окончательное наложение;
• осмотр.
Из приведенной выше информации видно, что независимо от конструкции постоянного протеза есть некоторые общие черты.

Определение окклюзии
Рекомендуется гипсовать все модели для случаев с частичным отсутствием зубов в полурегулируемом артикуляторе. Для этого может понадобиться определение окклюзии и данные, полученные при использовании лицевой дуги для гипсования модели верхней челюсти. Когда количества контактирующих зубов недостаточно для обеспечения размещения, тогда модель следует гипсовать в межбугорковое положение (резцово-кондилярная позиция).
Это обычно требует техники, при которой используются некоторые формы окклюзионных платформ для обеспечения определения окклюзии в ее вертикальном рабочем направлении. По этим причинам окклюзионный шаблон нужно делать из относительно ригидных материалов, таких как акриловая пластмасса, тогда как воск применять не рекомендуется.

«Регистрационное приспособление» затем фиксируется во рту на абатментах или имплантантах; следует убедиться, что нет отклоняющих контактов с зубами-антагонистами. Жидкий межокклюзионный материал затем наносится между зубами-антагонистами и окклюзионным шаблоном для определения предпочтительного соотношения челюстей. Если есть совпадение с резцово-кондилярной позицией, то ни шаблон, ни регистрационный материал не должны вводиться между натуральными зубами-антагонистами.

Использование временных протезов
В тех случаях, когда требования к эстетике или фонетике особенно высоки, или в связи с контуром слизистой оболочки можно использовать временные протезы.
Клинически для этого необходимо добавить или убрать лишний материал для обеспечения оптимального контура; это поможет в создании оптимальной формы протеза перед изготовлением окончательного варианта. Такие временные протезы часто изготавливают с использованием полимерных компонентов, некоторые из которых можно помещать прямо на головку имплантанта. Рекомендуется применять винтовую фиксацию, так как это позволяет проводить неоднократные установки и снятия, что облегчает внесение изменений. Это особенно ценно в случаях, когда желательно постепенное модифицирование контуров прилежащих мягких тканей.
Если протез выполнен из акриловой пластмассы, то часто бывает необходимо укреплять его армирующими элементами.

Лабораторный этап
При использовании постоянных абатментов с винтовой фиксацией рекомендуется проводить закручивание с правильным торком и не снимать их слишком часто. С этого момента временный протез необходимо закреплять с использованием полимерных аналогов золотых цилиндров.

Индексирование окончательной формы временного протеза
Подготовка окончательного протеза Нужно подготовить полноконтурную восковую модель постоянного протеза после успешного несения нагрузки временным протезом.

Блок 7.5. Последовательность действий при изготовлении протеза с винтовой фиксацией при частичной адентии
• Удаление формирователя десны
• Установка стандартного абатмента
• Рентгенологический контроль посадки абатмента
• Снятие оттиска
• Установка временного протеза
• Определение соотношения челюстей
• Изготовление постоянного протеза в лаборатории
• Примерка постоянного протеза
• Наложение постоянного протеза
• Рентгенологическое исследование для оценки уровня кости

Золотой цилиндр помешается на аналог абатмента, и проводятся стандартные процедуры с воском для формирования каркаса; следует принимать во внимание облицовочный материал, который будет использован.
Это позволит технику создать необходимые окклюзионные контакты и окклю-зионную схему.

Рекомендуется там, где возможно, обеспечивать обоюдно защищенную окклюзию. Эта схема, при которой окклюзионные контакты имеются в задних отделах рта в резцово-кондилярной позиции, а на протезе с фиксацией на имнлантаты созданы, где возможно, нерабочие контакты.

Клыковое ведение при наличии естественных зубов должно быть ориентировано на протезы с фиксацией на имплантант. Если клыковое ведение необходимо создать с участием протеза с фиксацией на имплантант или съемного протеза, тогда, если это возможно, оно должно быть максимально плоским, обеспечивающим просвет как на рабочей, так и на нерабочей сторонах.
При постановке передних зубов должен быть множественный легкий окклюзионный контакт в резцово-кондилярной позиции, тогда как при протрузионных движениях должно быть гладкое, плоское переднее ведение для достижения задней дизок-клюзии, если возможно, для всех задних зубов. Индекс потом можно сделать в лаборатории, что позволит обрезать восковую модель для облегчения создания основания и последовательной реконструкции окклюзии, используя выбранный материал.

Материал для протезов
Основание можно сделать из золотого сплава IV типа или золотого бондингового сплава, применяя стандартную технику замены воска, либо из титана по технологии CAD/CAM.
При предыдущей технике объем восковой заготовки уменьшается для обеспечения возможности посадки зубов. Затем воск переводится в металл и сажается на рабочую модель для проверки точности посадки.

Проверка литья металлического каркаса для протезов с винтовой фиксацией
Рекомендуется примерить каркас во рту до нанесения облицовочного материала для подтверждения удовлетворительной посадки. Постоянную облицовку на окклюзионной поверхности можно сделать из фарфора или, например, акриловой пластмассы.

Металлический каркас помешается в полость рта и может быть оценен клинически при завинчивании и отвинчивании каждого золотого винта по очереди (  7.28). После этого все винты нужно завинтить и спросить пациента о болевых опгушениях или давлении вокруг имплантата, что может указать на неудовлетворительную посадку.

Если края расположены в поддесневой области, может возникнуть необходимость проверить результат окончательной посадки с помощью рентгенографии.
Если посадка на рабочей модели удовлетворительная, а во рту — нет, можно заключить, что рабочая модель недостаточно точна и ее необходимо переделать. Если проблема в каркасе, его можно разрезать карборундовыми дисками и перепаять. Иногда лучше получается повторная припасовка разрезанного каркаса непосредственно во рту с последующим снятием оттиска, для которого подходит гипс.

Окклюзия
Разработка окклюзионных соотношений при частичном отсутствии зубов требует тщательного обдумывания. Как обсуждалось ранее, у имплантантов отсутствует естественная подвижность. Поэтому окклюзия при наличии протеза с опорой на имплантанты должна быть выверена так, чтобы однослойная копировальная бумага толщиной 10 мкм не зажималась плотно в местах окклюзионных контактов с коронками на имплантантах, особенно если они расположены напротив; если это явление присутствует, то к имплантанту будут приложены чрезмерные нагрузки.

Для уменьшения боковых нагрузок на задние части протезов с опорами на имплантанты при боковых движениях и выдвижении должна определяться дизок-клюзия. Это может оказаться невозможным, если естественные клыки должны быть замещены протезом; однако рекомендуется создание легкой дизокклюзии и исключение этой группы из функционирования.

Протезы, восстанавливающие дефекты дистальных отделов, с опорой на имплан-тат, без затрагивания клыков
В такой ситуации окклюзия должна быть создана там, где это возможно, для:
• естественных зубов-антагонистов;
• множественных легких контактов в резцово-кондилярном положении
• рабочих и нерабочих контактов.

Протезы, восстанавливающие дефекты дистальных отделов, с опорой на имплан-тат, при которых клыки восстанавливаются тоже
В такой ситуации окклюзия должна быть создана там, где это возможно, для:
• естественных зубов-антагонистов;
• множественных легких контактов в резцово-кондилярном положении;
• незначительной резцовой дизокклюзии;
• рабочих и нерабочих контактов.

Мостовидный протез переднего отдела
В такой ситуации окклюзия должна быть создана там, где это возможно, для:
• множественных легких контактов в резцово-кондилярном положении;
• незначительной резцовой дизокклю-зии, создаваемой с участием зубов протеза.
Какой материал следует использовать для окклюзионной поверхности мостовидного протеза с опорой на имплан-таты?

Окклюзионную поверхность протеза можно сделать из следующих материалов:
• фарфора;
• акриловой пластмассы;
• композита;
• металла.
Решение о том, какой материал предпочесть, следует принимать при планировании конструкции протеза с помощью диагностической восковой модели.

На выбор влияют четыре фактора:
• протяженность дефекта;
• количество имплантантов в конструкции;
• количество твердых и мягких тканей, которые нужно восполнить протезом;
• очевидное наличие парафункций.

Протяженность дефекта
Ограниченное межокклюзионное пространство между головкой имплантанта и противоположной зубной дугой диктует необходимость выбора металлической окклюзионной поверхности.

Количество имплантантов в конструкции
Если при наличии значительной конструкции (при наличии более 4 имплантантов), облицованной фарфором, произойдет повреждение или перелом протеза после его фиксации, потребуется дорогостоящая починка. Использование полимерных материалов дает возможность более легкого выхода из положения.

Количество твердых и мягких тканей, которые нужно восполнить протезом
Большие, массивные протезы, замещающие как мягкие, так и твердые ткани, сложно изготовить, применяя фарфор; готовый протез очень трудно и сложно чинить в случае перелома. В таких ситуациях предпочтительно использование акриловой пластмассы.

Очевидное наличие парафункций
После оценки окклюзии может быть принято решение, что на окклюзиопной поверхности протеза нужно использовать более упругий материал, такой как акриловая пластмасса, которая будет лучше полироваться заново, чем фарфор.

Установка протеза
После окончательного нанесения облицовочного материала протез нужно припасовать в полости рта. На этой стадии подтверждаются контуры мягких тканей, анатомия окклюзии, проверяются контакты как в резцово-кондилярном положении, так и при выдвижении челюсти, на рабочей и нерабочей сторонах. Все поправки должны производиться на этом этапе (  7.30). Тщательный рентгеновский контроль нужен для подтверждения посадки протеза, который затем отправляют в лабораторию для окончательного окрашивания и глазурования. Затем протез устанавливают в полости рта и фиксируют винтами, если запланировано их использование; винты закручивают полностью. Качество посадки суперструктуры не должно зависеть от степени завинчивания винтов. После этого отверстия винтов заполняют временным материалом, например гуттаперчей или оттискным материалом. Это можно сделать из смешивающего шприца с тонким носиком.

В случае протеза с цементной фиксацией можно использовать целый ряд цементов для временной фиксации. Все излишки цемента следует удалить.
Наблюдение через 2 недели
При осмотре протеза через 2 нед. нужно проверить окклюзию. Для пациентов с выраженной парафункциональной активностью нужно изготавливать ночные окклюзионные каппы, прежде всего для того, чтобы снизить выраженность парафункций и защитить протез.

При использовании протезов с винтовой фиксацией нужно осмотреть винты, определить, не разболтались ли они. Если разболтались, то их нужно закрепить и проверить снова через 1 нед. Если винты были сломаны, значит, нужно тщательно провести повторную оценку окклюзион-ных контактов.

Если винты остаются плотно завинченными, то временный материал можно поместить прямо на винт, а отверстие заполнить более прочной временной пломбой из композитного материала (  7.31).
В случае фиксации протеза на цемент рентгенограмма поможет оценить, все ли излишки цемента удалены.

Что должно насторожить врача на повторном осмотре?
Далее приведен список основных проблем, которые можно обнаружить при осмотре имплантанта с винтовой фиксацией:
• разбалтывание фиксирующего винта (при винтовой фиксации);
• рассасывание цемента (при цементной фиксации);
• разбалтывание винта абатмента;
• скол облицовочного материала, например керамики или пластмассы;
• перелом фиксирующих винтов;
• перелом винтов абатментов;
• увеличение потери кости вокруг имплантата;
• перелом имплантанта.

Если обнаружилось что-то из приведенного выше, необходимо выявить причину. Невыявление причины проблемы обязательно приведет к повторному возникновению проблем с протезом или имплантатом.
Наиболее частыми являются следующие случаи.

Окклюзионная перегрузка
Может потребоваться внимательный осмотр всех окклюзионных контактов при всех видах движения нижней челюсти и их сглаживание. Уменьшение окклюзионной нагрузки при наличии консолей можно обеспечить их удалением или укорочением. Следует убедиться в том, что пациент пользуется ночной окклюзионной каппой в том случае, если она была изготовлена.

Плохая посадка постоянного протеза
Рентгенологическая или клиническая оценка может показать, что постоянный протез правильно не садится. Решением этой проблемы может стать повторное изготовление протеза или его разрезание с последующим перепаиванием после удаления облицовочного материала.

Оценка уровня костной ткани
Важно получить базовую рентгенограмму после наложения протеза. Повторные прицельные снимки, выполняемые ежегодно, позволят оценить высоту костной ткани в плоскости рентгенограммы.
При использовании большинства систем имнлантатов небольшая убыль костной ткани происходит в течение первого года после установки, после чего убыль становится минимальной. Если при использовании имплантанта убыль костной ткани возрастает, это может быть связано с перегрузкой. В этом случае необходима тщательная проверка окклюзии.

Гигиена полости рта
Как и пациенты с естественными зубами, пациенты с имплантантами должны строго придерживаться правил гигиенического ухода за полостью рта. Большинство пациентов, которые раньше пользовались съемными протезами, нуждаются в подробных инструкциях по проведению гигиены вокруг протезов. Этого можно достичь рутинной чисткой зубов и использованием флоссов. Изогнутая зубная щетка или щетка с одним пучком подходит для чистки вокруг дистально расположенных абатментов, хотя в некоторых случаях плохие контуры протеза, являющиеся следствием неправильного установления
имплантантов, требуют модифицированных средств гигиены полости рта. Электрические зубные щетки не противопоказаны, их можно применять.

При выявлении твердых зубных отложений следует провести профессиональную гигиену, при этом используются безметал-ловые инструменты, чтобы не повредить поверхность титанового абатмента. Применение ультразвуковых зубных щеток противопоказано. После удаления твердых отложений протез и абатменты могут быть избирательно отполированы резиновой профилактической чашечкой. Рекомендуется использование полирующих паст на
основе оксида алюминия для избегания ненужного царапанья титановых абатментов и протезных суперструктур.

Интервалы между посещениями
Интервалы определяются несколькими факторами, например, количеством бляшки и зубного камня, состоянием мягких тканей, состоянием протеза и готовностью пациента тщательно проводить мероприятия по уходу за ним дома. В связи с этим интервалы между посещениями лучше всего определять индивидуально.