Постоянный прикус

Человек принадлежит к гетеродонтам, так как зубы у него дифференцированы по форме и каждая из них имеет своё функциональное назначение. В постоянном прикусе в каждой половине челюсти имеется 4 группы зубов. По общепризнанной формуле Zsigmondi (1861) они обозначаются следующим образом:

87654321112
345678
87654321|12345678

Зубы в свою очередь составляют зубные ряды, которые имеют на верхней челюсти форму полуэллипса, на нижней — параболы (рис. 52). Смыкание зубных рядов в положении центральной окклюзии определяет форму прикуса. Верхняя зубная дуга при ортогнатическом прикусе перекрывает нижнюю своими щёчными бугорками, а во фронтальном участке наблюдается перекрытие нижних резцов и клыков верхними в различной степени при сохранении режуще-бугоркового контакта (рис. 53). В норме принято считать величину этого пе-

Рис. 52. Постоянный прикус (по Angel E.).

Рис. 53. Соотношение зубных рядов постоянного прикуса: а — передних зубов в сагиттальной плоскости; б — боковых зубов во фронтальной (туберальной) плоскости.
рекрытия до одной трети высоты коронок. При нормальном развитии жевательного аппарата третий физиологический подъём межальвеолярной высоты связан с вертикальным ростом альвеолярного отростка, полноценным прорезыванием премоляров и вторых моляров.

Некоторые авторы выделяют ещё четвёртый период формирования прикуса, связанный с прорезыванием зубов мудрости. Но вряд ли это целесообразно, так как, во-первых, по данным литературы, у 25% людей не происходит даже закладки фолликулов этих зубов. Кроме того, эти зубы иногда вообще не прорезываются или прорезываются к 30 годам, часто с большими осложнениями и неправильным размещением.

С клинической точки зрения возраст 12—18 лет называют периодом функционального оформления или доформировывающегося постоянного прикуса, а возраст 18—24 года — периодом сформированного постоянного прикуса. Закладка постоянных зубов происходит как в течение антенатального периода (резцы, клыки, первые моляры), так и после рождения (см. рис. 36). Прорезывание постоянных зубов протекает в течение длительного времени, примерно с 5 до 13 лет, в следующем порядке: (6, 1), (2, 4), (3, 5), 7, а зубы мудро-сти прорезаются после 18 лет (см. рис. 36).

Согласно статистическим данным, в постоянном прикусе нижние зубы также прорезываются раньше верхних, за исключением премоляров. Закрытие верхушки корня происходит спустя 2—3 года после прорезывания, и до тех пор говорят о зубе с незаконченным развитием. Зачатки постоянных резцов обеих челюстей размещаются в челюстях кулисообразно (т.е. друг за другом). Дело в том, что их коронки значительно больше своих предшественников и в маленькой детской челюсти для них бывает недостаточно места. Поэтому в раннем возрасте кулисообразное расположение зачатков представляет собой совершенно нормальное явление, и с дальнейшим прорезыванием дефицит места при правильном развитии исчезает.
 
При изучении расстановки постоянных зубов следует различать замещающие зубы и дополнительные. Замещающие (резцы, клыки, премоляры) сменяют все молочные зубы и, следовательно, они занимают их место. Общая длина зубного ряда замещающих зубов примерно равна длине зубного ряда молочных. Дополнительные зубы, т.е. постоянные моляры размещаются за счёт роста челюстей.

Альвеолярный отросток с зубами растут очень быстро в раннем детском возрасте, затем скорость их прироста снижается, а челюстей, наоборот, увеличивается, что устраняет временное физиологическое несоответствие между челюстной, альвеолярной и зубной дугами. Устранение такого различия приводит к улучшению формы профиля лица. Что касается роста альвеолярных отростков челюстей в ширину и фронтальной части в длину, то механизм его можно представить следующим образом. На вестибулярной поверхности альвеолярного отростка происходит напластование (аппозиция) костной ткани, а с оральной поверхности кость рассасывается (резорбция). Таким образом альвеолярная дуга увеличивается. Рост верхней челюсти в ширину обусловливается ещё и аппозицей новой кости на краях срединного шва.

Развитие и рост челюстных костей носят прерывистый, скачкообразный характер и совпадают с периодами активного роста всего организма. Необходимо определение соответствия хронологического, соматического, костного и зубного возраста (см. с. 88—86).

Рост нижней челюсти, кроме мыщелковых отростков, происходит ещё и за счёт построения костной ткани на дистальных краях ветви и резорбции её на мезиальных, что в общей сложности превышает рост верхней челюсти в длину. Несоответствие в приросте костной ткани может привести к временному отклонению в соотношении челюстей. Однако нижняя челюсть постоянно приспосабливается к растущей верхней челюсти и скуловой кости. Хорошим компенсирующим резервом при этом являются углы нижней челюсти, которые у новорожденного составляют величину около 140°, а у взрослого 115—120°. Таким образом, нерезко выражен-ные зубочелюстные аномалии из-за недостатка места на нижней челюсти могут быть скомпенсированы, по подсчётам A.M.Schwarz, на 1 мм длины за счет увеличения угла на Г.

С установлением постоянного прикуса процессы формирования и перестройки кости замедляются, но не прекращаются. Мезиальное перемещение зубов продолжается всю жизнь, в частности за счёт стирания контактных пунктов, и укорочение зубного ряда достигает иногда 1 см. Изменяется форма окклюзионной поверхности от плоскостной до сферической, которая наиболее целесообразна и устойчива для восприятия и передачи жевательной нагрузки.

Факторы, обеспечивающие устойчивость зубных рядов. Нормальной формой зубных рядов принято считать полуэллипс для верхнего и параболу для нижнего. Резцы и клыки составляют переднюю (фронтальную) группу зубов, а премоляры и моляры образуют боковые части зубных рядов. Коронки резцов характеризуются долотообразной формой, имеют режущий край, предназначенный для откусывания пищи. Коронка клыков заканчивается угловым бугром. Премоляры, как правило, имеют жевательную поверхность с двумя бугорками: щёчным и язычным (нёбным). Эти зубы служат для дробления пищи. Моляры имеют бугристую жевательную поверхность, приспособленную для разжевывания пищи. Верхние моляры, как правило, имеют 4 бугорка, нижние — 5 бугорков, 7-е и 8-е зубы — часто по 4, так как эти зубы постепенно редуцируются.

Группы зубов составляют зубные ряды — верхний и нижний. Оба зубных ряда, смыкаясь в положении центральной окклюзии, составляют прикус. Общепринятая морфологическая норма прикуса, определенная А.Я.Катцем и как функциональная норма, характе-ризуется следующими признаками: в центральной окклюзии каждый зуб, кроме нижних центральных резцов и верхних зубов мудрости, имеет двух антагонистов. При этом каждый верхний артикулирует с одноимённым нижним и позади стоящим, а каждый нижний зуб — с одноимённым верхним и впереди стоящим.

Верхняя зубная дуга перекрывает нижнюю в области боковых зубов своими щёчными буграми, а верхние передние зубы перекрывают нижние до 1/3 высоты коронок (см. рис. 53).

Рис. 55. Давление, падающее на  зуб, по межзубным контактам частично распределяется по зубной дуге (схема).

Рис. 54. Межзубные контактные пункты и площадки: а — межзубные контакты (указано стрелками) обеспе-чивают непрерывность зубных рядов. Щёчная выпуклость зубов больше язычной, поэтому зубы в поперечном разрезе имеют форму трапеции, которая позволяет образовать подобие арки, устойчивой к наружным воздействиям; б — образование контактных площадок приводит к укорочению зубного ряда (Гаврилов Е.И.).

В ортодонтии приходится заниматься не только разнообразными формами зубных рядов и их взаимоотношениями, но и построением зубного ряда. Как правило, зубные ряды должны представлять собой единое целое в морфологическом и функциональном отношении. Единство зубного ряда обеспечивается межзубными контактами, альвеолярным отростком и пародонтом. Значительную роль в устойчивости зубных рядов играет характер расположения зубов, направление их коронок и корней.

Межзубные контактные пункты (рис. 54, а) у передних зубов расположены вблизи режущего края, а у боковых — жевательной поверхности. Под ними располагается треугольное пространство, обращенное своим основанием к альвеолярному отростку. Последнее заполнено межзубным десневым сосочком, который, таким образом, оказывается защищенным от повреждения пищей. Межзубные контакты обеспечивают морфологическое единство зубных рядов, что очень важно при жевании.

С возрастом контактные пункты стираются и вместо них образуются контактные площадки (рис. 54, б). Стирание контактных пунктов является косвенным доказательством физиологической подвижности зубов, совершаемой в трех взаимно перпендикулярных направлениях (вертикальном, трансверзальном и сагиттальном). Стирание контактных пунктов не вызывает нарушения непрерывности зубной дуги. Объясняется это мезиаль-ным сдвигом зубов, вследствие чего имеет место укорочение зубного ряда, достигающее, по некоторым данным, =1 см.

Единство зубного ряда обеспечивается также пародонтом и альвеолярным отростком. Давление, падающее на какой-либо зуб, распространяется не только по его корням на альвеолярный отросток, но и по межзубным контактам на соседние зубы (рис.55). Важную роль при этом играет межзубная связка маргинального пародонта. Она идет от цемента одного зуба к другому над вершиной межзубной перегородки в виде мощного пучка соединительнотканных волокон. Благодаря этой связке передвижение одного зуба мезиально или дистально вызывает передвижение других рядом стоящих зубов (Калвелис ДА.).

Нижние зубы, кроме того, получают дополнительную устойчивость из-за специфичной выпуклости зубного ряда, наклона и формы коронок зубов. Язычные поверхности коронок нижних зубов уже щёчных, и поэтому контактные пункты (площадки) их не парал-лельны, а сближаются (конвергируют) по направлению к языку. Зубы нижней челюсти наклонены коронками внутрь, а корнями кнаружи. Щёчная выпуклость зубной дуги, форма
  
 
Рис. 56. Зубные и базальные (апикальные) дуги верхней и нижней челюсти (по Кемени).

и положение зубов нижней челюсти создают, таким образом, для нижнего зубного ряда устойчивость, подобную крепости свода арки, построенной из кирпичей трапециевидной формы (см. рис. 55). Коронки нижних моляров, кроме того, наклонены вперёд, а корни — назад. Это обстоятельство мешает сдвигу зубного ряда назад.
Наклон зубов верхней челюсти менее благоприятен для их устойчивости. Зубы верхней челюсти наклонены коронками кнаружи, а корнями внутрь. Горизонтально действующие силы, возникающие при жевании, способны лишь усилить наклон зуба, который по мере его отклонения кнаружи все более лишается поддержки соседних. Эта особенность расположения зубов, делающая верхний зубной ряд менее устойчивым по сравнению с нижним, компенсируется большим количеством корней у верхних жевательных зубов.
Верхний зубной ряд по своей форме напоминает полуэллипс, нижний — параболу. Форма зубных дуг, расположение в них зубов и характер их наклона являются индивидуальными особенностями. Поэтому наряду с типичной и наиболее распространённой формой зубных дуг наблюдаются отклонения в ту или иную сторону. Это сказывается и на характере смыкания зубных рядов (прикусе), который индивидуально различен.

В ортопедической стоматологии принято различать, кроме зубной, альвеолярную и ба-зальную дуги (рис. 56). Под альвеолярной дугой подразумевают линию, проведённую по гребню альвеолярного отростка. Базальная дуга проходит по верхушкам корней и часто называется апикальным базисом. Поскольку на верхней челюсти коронки наклонены кнаружи, а корни внутрь, её зубная дуга шире альвеолярной, а последняя — шире базальной. Базальная дуга, таким образом, является местом, где сосредоточивается жевательное давление и где берут свое начало контрфорсы. На нижней челюсти, наоборот, вследствие наклона коронок зубов внутрь, а корней кнаружи зубная дуга уже альвеолярной, а последняя уже базальной.

Зубные ряды подвержены большим вариациям в отношении формы и величины. Изменения формы больше касаются верхнего зубного ряда, в то время как нижний является более стойким. Это объясняется структурой челюстей: верхняя построена из более тонких костных пластинок, нижняя — из более компактной кости. Этим обстоятельством обусловливаются и возможности преобразования формы зубного ряда в процессе лечения: зубы верхней челюсти легче поддаются перемещению, чем нижние. Небольшие отклонения от принятой нормальной формы и величины зубного ряда практически ещё не являются патологией.

Наряду с развитием челюстей и зубов развиваются и все остальные части зубочелюстной системы — полость рта со всеми придаточными образованиями (язык, мягкое нёбо, слюнные железы, слизистая оболочка), лицевая часть скелета и т.д. Особое значение име-ют височно-нижнечелюстной сустав, мимические и жевательные мышцы, роль которых первостепенна в развитии, функции и существовании жевательного аппарата.