Сменный прикус

Сменный прикус представляет более высокую степень развития и дифференцировки жевательного аппарата, и он характеризуется одновременным наличием в челюстных костях молочных и постоянных зубов (рис. 41,42). Смена зубов представляет собой сложный биодина-мический процесс, продолжаясь в среднем от 6 до 12—13 лет. Параллельно с ростом и развитием жевательного аппарата происходит становление прикуса и межальвеолярной высоты.

Когда при прорезывании первых постоянных моляров существует ещё мало изменённое смыкание молочных зубных дуг во фронтальном отделе, первые постоянные моляры смыкаются бугорками (см. рис. 43, б).

Вследствие процессов роста в области суставных головок, стирания жевательной поверхности молочных моляров и отсутствия препятствий со стороны верхних передних зубов, образования вторичного промежутка между передними зубами нижняя челюсть со-скальзывает вперёд и происходит фиссурно-бугорковое (нейтральное) смыкание первых постоянных моляров (рис. 43, в). Этому содействует также и то, что смена (или удаление) пятых молочных зубов нижней челюсти совершается раньше, чем на верхней.
В зависимости от индивидуальных особенностей прорезывания могут быть 4 основных типа сагиттального расположения первых постоянных моляров (см. рис. 44).

1. Молочные зубные ряды заканчиваются с наличием ступеньки, т.е. верхний второй молочный моляр располагается несколько дистальнее своего антагониста. Эта ступенька W. Zielinsky появляется в возрасте 5—6 лет в зависимости от сроков прорезывания шестых зубов. Вследствие этого верхний первый постоянный моляр устанавливается так, что его передний щёчный бугорок располагается между щёчными одноимённого нижнего (см. рис. 44, /).

Рис. 43. Схема установки первых постоянных моляров в нейтральное соотношение (фиссурно-бугор-ковый контакт): а — молочный прикус 3-летнего ребёнка, 6 — прорезывание первых постоянных моляров в бугорковой окклюзии, в — стирание молочных зубов и перемещение нижней челюсти вперёд, установка шестых зубов в нейтральном смыкании (по Коркхаузу).

Рис. 44. Варианты (I—IV) размещения первых постоянных моляров в норме (по Baume) — объяснение в тексте.

Рис. 45. Прорезывание 31-го зуба с язычной стороны от молочных, требуется удаление центрального и бокового нижних молочных резцов.

2. При наличии первичных промежутков в зубных рядах молочного прикуса (рис.44, II) нижний шестой зуб при своём прорезывании смещает молочный моляр кпереди, создавая ступеньку для образования нейтрального (фиссурно-бугоркового) контакта со своим антагонистом. В норме могут быть первичные диастемы и тремы между резцами и клыками на обеих челюстях, а на нижней челюсти ещё между клыками и первыми молярами, или так называемые промежутки приматов. Этот термин возник, по-видимому, потому, что у обезьян такие промежутки сохраняются всю жизнь и являются резервным местом для мези-ального сдвига нижнего зубного ряда.

3. При несоразмерно большой челюсти и наличии первичных промежутков в молочном прикусе верхний постоянный первый моляр устанавливается дистально от второго молочного с образованием промежутка (рис. 44, III), и при прорезывании шестого нижнего опять-таки образуется нейтральное смыкание.

4. При отсутствии дистальной ступеньки и первичных промежутков в молочном прикусе первые постоянные моляры прорезываются, вступая во временный контакт одноимёнными бугорками, имея при этом одного антагониста (рис.44, IV). Учитывая разную величину нижних молочных моляров и их преемников, т.е. премоляров, которые имеют меньший мезиодистальный размер, при выпадении молочных первые постоянные моляры перемещаются вперёд более резко, чем верхние, и может образоваться правильное (нейтральное) смыкание шестых зубов. Но при этом варианте имеются наибольшие предпосылки для развития аномалии прикуса.

В противоположность тому, что в постоянном прикусе в норме резцы шире, чем молочные, в боковых отделах соотношение неоднозначное. В то время как постоянным клыкам требуется больше места, чем занимают их молочные предшественники, то молочные мо-ляры шире пространства, необходимого для премоляров: на верхней челюсти на 1,5—2,0 мм, на нижней челюсти на 2—3,5 мм (конечно, в отдельных случаях может быть и наоборот). Резерв места используется различным путём, с незначительными индивидуальными колебаниями. Чаще же на верхней челюсти раньше, чем клык, прорезается первый премоляр, а за ним следует второй премоляр. После выпадения первых молочных моляров вторые молочные, а также первые постоянные моляры перемещаются кпереди. Степень их перемещения зависит от расположения и стадии прорезывания клыка. Эта тенденция усиливается после выпадения второго молочного моляра. Перемещение может быть настолько значительным, что клыку не остаётся места и он прорезывается вне зубного ряда. Если идёт синхронное прорезывание как «3—4—5», то при необходимости можно со-шлифовать спереди оба молочных моляра. Если же прорезывание идёт как «4—5—3», т.е. опасность большого передвижения шестых зубов кпереди и развития дистопии.

Между этими основными формами могут быть многочисленные варианты, когда, например, на одной челюсти есть промежутки в молочном прикусе, а на другой нет, и т.д. Прогностически считается более благоприятным, если зубная дуга постоянного прикуса

 
Рис. 46. Сошлифовывание коронки молочных моляров с мезиальной или дистальной сторон для перемещения зубов: а — сошлифовывание (заштриховано) части коронки молочных моляров при раннем прорезывании клыков, которые оттесняют первые премоляры кзади; б — сошлифовывание дистальной части коронки второго молочного моляра способствует раннему перемещению вперёд постоянных моляров (Hotz).

устанавливается несколько вестибулярнее молочной, особенно это касается боковых резцов, которые в противном случае смещаются (см. рис. 45). В процессе дальнейшей смены зубов они выравниваются.

Соскальзывание первых постоянных моляров в фиссурно-бугорковое смыкание (нейтральное) может задержаться по различным причинам, и тогда бугорковое смыкание превращается в дистальную окклюзию (дистальный прикус). Такое смыкание в сменном прикусе при первоначально нормальной окклюзии в молочном может произойти по различным причинам, которые по возможности необходимо выяснить и своевременно устранить. К таким причинам можно отнести отсутствие своевременного появления промежутков между передними зубами, недостаточную стёртость бугорков молочных моляров, замедленное, запоздалое выпадение пятых молочных зубов нижней челюсти или, наоборот, преждевременное выпадение одноимённых верхних, чрезмерно большой пятый молоч-ный зуб по сравнению с одноимённым верхним, отчего шестой верхний зуб, по мнению А.Канторовича, легче всего попадает в бугорковое смыкание.

Первой фазой сменного прикуса считается период 6—9 лет, затем наступает период относительно спокойного развития прикуса, что типично для более усиленного роста всего тела. Во второй фазе сменного прикуса (10—12 лет) происходит прорезывание премоляров, клыков и вторых моляров. Признаком нормального течения второго периода сменного прикуса является последовательность и симметричность прорезывания «5—4—3» «3—4—5». Процессом прорезывания, как считает Hotz, можно управлять с помощью сошлифовыва-ния зубов (рис. 46) или их удаления (рис. 47). Практикой доказано, что особенно необхо-димо это при скученном черепицеобразном расположении зубов или их поворотах (торто-аномалия, рис. 48—50).

Однако следует твёрдо помнить, что всякое удаление молочных зубов раньше, чем за год до их естественного выпадения, а тем более удаление первого постоянного моляра в детском возрасте, ведёт обычно к развитию разнообразных аномалий и деформаций. А.Канторович выделяет 3 периода преждевременного удаления первого постоянного моляра: 6, 9, 12 лет. Удаление в 6 лет приводит к асимметрии зубного ряда, смещению срединной линии в сторону удалённого зуба, задержке роста альвеолярного отростка, блокированию движений нижней челюсти. Удаление шестых до прорезывания седьмого зуба может привести к снижению межальвеолярной высоты. Удаление в 9 лет сопровождается менее выраженной асимметрией. Клиническая картина при одностороннем удалении к 12 годам более выражена. Прорезавшийся седьмой зуб, перемещаясь, заполняет дефект, образовавшийся после удаления ше-стого. Зубная дуга настолько асимметрична, что средняя линия проходит между центральными и боковыми резцами на стороне сохранившегося первого постоянного моляра.

 
Рис. 51. Сцепление первого постоянного моляра с дистальной выпуклостью второго молочного моляра (объяснение в тексте).
При прорезывании первых постоянных моляров коронки их могут быть «опрокинуты» по той причине, что стремясь к образованию окклюзионной кривой, постоянный моляр так наклоняется, что своим мезиальным краем сцепляется с выпуклой частью молочного моляра (рис. 51). Причиной этого может быть также отставание в росте костной системы или несоответствие величины зубов и челюсти. Первый период сменного прикуса заканчивается прорезыванием всех шестых зубов и всех постоянных резцов.

Благодаря тому что в сменном прикусе прорезаются сначала первые постоянные моляры, а потом резцы и выпадают молочные зубы, не происходит снижения межальвеолярной высоты. Для того чтобы первые постоянные моляры стали функционально полноценными, т.е. полностью прорезались, имели определённую высоту и правильную взаимную установку (фиссурно-бугорковое смыкание), необходимо время от момента их прорезывания до окончательного формирования примерно в 3—4 года (Калвелис ДА., 1964). До 10 лет межальвеолярная высота фиксируется на молочных молярах, а после 10 лет, т.е. после выпадения молочных моляров, эту функцию выполняют постоянные моляры. Полноценное прорезывание и правильная артикуляционная установка первых постоянных моляров обеспечивают второй физиологический подъём межальвеолярной высоты.

Нарушение процесса становления прикуса в связи с удалением или поражением молочных и первых постоянных моляров является весьма благоприятным фоном для развития патологических форм прикуса. Поэтому внимание клиницистов должно быть направлено на сохранение молочных зубов до их физиологической смены постоянными. Особенно это касается первых постоянных моляров, которые вместе с вертикальным ростом альвеолярных отростков обеспечивают правильную межальвеолярную высоту, динамику формирования зубных рядов, полноценную функцию жевания и симметричное развитие лица.