Современные представления о механизме развития, роста лицевого скелета и становления прикуса

Под деформациями лицевого скелета понимают нарушение морфофункциональных соотношений его элементов, их эстетических пропорций. Причины возникновения деформаций различны. Часть их обусловлена аномалиями развития черепа и является одним из наиболее существенных признаков генетических заболеваний, часть отображает нарушения эндокринного баланса организма матери или ребёнка или формируется под влиянием тератогенных агентов в период антенатального онтогенеза. Кроме того, аномалии и деформации могут быть обусловлены заболеваниями или функциональными нарушениями в детском возрасте, у взрослого человека или сочетанным кумулятивным воздействием различных факторов. Среди аномалий и деформаций наиболее частыми являются нарушения челюстных костей и зубных рядов. При диагностике, лечении аномалий и деформаций челюстно-лицевой области клиницисты, как правило, встречаются с конечными стадиями процессов, начавшихся в пренатальном периоде или в раннем детском возрасте. Именно поэтому для изучения их патогенеза необходимо иметь представление о механизме развития и роста лицевого скелета в норме, знать основные этапы развития и формирования органов зубо-челюстной системы, а также факторы, влияющие на эти процессы. Остеогенез, т.е. процесс формирования кости как ткани, принципиально одинаков в любом отделе скелета и может быть разделён на морфогенез — развитие формы и трансформацию — развитие костной структуры. Морфогенез ограничен определённым отрезком жизни, автономен или индуцирован внешними влияниями и осуществляется путём энхондрального или интрамембранозного и периостального костеобразования. Кости лицевого скелета образуются путём мембранного обызвествления соединительной ткани во внутриутробном периоде (эндесмальное окостенение) с последующим аппозиционным новообразованием костной ткани в краях шовных соединений, периосте, на поверхности костей вплоть до достижения ими окончательной формы и размеров. Нижняя челюсть, кости прилежащие к хрящевой капсуле носа, имеют смешанный тип морфогенеза, т.е. энде-смально-хрящевой; кости основания черепа, носовой перегородки — энхондральный (Елисеев В. Г., Привес М. Г. и др.). Челюстные кости растут в тесной взаимосвязи и взаимообусловленности с ростом окружающих костных структур черепа. Прежде всего рост и формирование лицевых костей тесно связаны с развитием основания черепа, ростковые центры которого (синхондрозы) являются гомологами эпифизарных ростковых зон длинных трубчатых костей и имеют хрящевые матрицы. Как известно, в основании черепа различают сфеноэтмоидальный,
 
Synchondr. spheno-ethmoid. Synchondr. intersphenoid. Synchondr. spheno-occipit.

Рис. 1. Схематическое изображение сагиттального распила основания черепа.
интерсфеноидальный, сфеноокципитальный синхондрозы (рис. 1). Н. А. Рабухина считает, что к моменту рождения закрывается только интерсфеноидальный синхондроз, а окостенение остальных происходит в разные сроки постнатального периода. Наиболее выражена связь роста основания черепа и верхней челюсти до момента прорезывания первых постоянных зубов. Для периода формирования молочного прикуса, как показывают краниометрические исследования П. Балакирева, характерен наиболее быстрый рост переднего основания черепа (рис. 88, 89, N-Se: Nasion-Sella), в результате чего верхняя челюсть смещается вперёд. Рост переднего отдела основания черепа, достигая к 6 мес. «70% соответствующего размера у взрослых, преобладает над ростом заднего, а с начала прорезывания молочных и затем постоянных зубов эти соотношения выравниваются. Наиболее интенсивный рост мозгового черепа приходится на 1-2-й и 14-й годы жизни, а лицевого — на 1, 3, 6-7-й и 11-13-й годы жизни. Основные факторы, влияющие на так называемый биологический рост черепа, определяются структурой наследственного генома, уровнем энергии роста, в том числе ферментативной деятельностью и процессами метаболизма, а также динамикой развития со всеми внешними и внутриорганными влияниями на неё. Для формирования пропорционального во всех отделах черепа необходимы нормальное течение остеогенеза на всех его стадиях, начиная от появления точек окостенения, образования костных швов, ростковых зон, синхондрозов и надкостницы, которое обеспечивается своевременной закладкой мезенхимальной и хрящевой тканей, равновесием эндокринных и механических воздействий и нормальным уровнем обменных процессов в организме. Важную роль играют функция жевательных и мимических мышц, языка, лор-органов, своевременное прорезывание зубов. Сочетание всех этих факторов обеспечивает гармоническое развитие черепа, который несёт на себе черты расовых, национальных, семейных и чисто индивидуальных отличий, не имеющих, однако, грубых отклонений от нормы. Новорождённый не является взрослым в миниатюре, у которого были бы пропорционально уменьшены все размеры. Если пытаться судить о новорождённом по критериям, предъявляемым к взрослому организму, то он покажется диспропорциональным. Голова у новорождённого более круглая, очень большая и составляет 1/4 всей длины тела (от темени до пят), тогда как у взрослого 71/г-8 частей общей длины (рис.2). Окружность головы (в среднем — 34 см) превосходит окружность плеч. Голова новорожденного отличается от головы взрослого также пропорциями мозгового и весьма короткого лицевого черепа. Длина лица меньше расстояния между внешними углами глаз, оно широкое возле черепа и узкое у подбородка. Лицо можно подразделить на две различные области: верхняя, где расположены органы чувств, сходна по величине с мозговым черепом; другая, нижняя, очень мала, в ней расположены начальные отделы дыхательной и пищеварительной систем (рис. 2). Такое соотношение остаётся неизменным до периода прорезывания зубов. Фронтальный отдел верхней челюсти новорожденных занимает по отношению к основанию черепа положение, подобное взрослым. Лицевой угол равен 85° (см. рис. 89). Отмечается некоторое уменьшение инклинационного угла I (рис. 89, 2). Это показывает, что верхняя челюсть находится в умеренной ретроинклинации.

Рис. 2. Изменение пропорций тела в процессе роста (Stratz): возрастные соотношения между высотой головы и тела, передвижение средней линии КМ; цифры вверху показывают, во сколько раз длина всего тела больше головы, цифры с правой стороны показывают, как отделы тела детей разного возраста соответствуют отделам тела взрослого; на правой части рисунка соотношения между отделами головы, у новорожденного половина головы отмечена линией, проходящей на уровне бровей. челюсти по рентгенограммам невозможно, так как большинство детей при проведении рентгенографии открывают рот, в результате чего отсутствует смыкание челюстей (Давыдов Б. Н.).
После годовалого возраста рост черепа происходит в основном за счёт увеличения продольного размера, до 7-9-летнего возраста задний отдел черепа кзади от ушных раковин имеет такой же темп роста, как и передний, а у детей старше 10-12 лет преобладает рост переднего отдела черепа (рис. 3). Рис. 3. Рост отделов черепа: обозначено чёрным — новорождённый, зелёным — в возрасте 1 года, красным — 7-летний, синим — взрослый. Причиной развития аномалий и деформаций может быть нарушение в любом из указанных звеньев, и обнаружить её в момент действия удаётся крайне редко. Наряду с генетическими факторами в основе развития зубочелюстных аномалий лежат процессы и механизмы, протекающие в период внутриутробного (антенатального или пренатального) онтогенеза или возникающие во время родового акта — интранатального. Имеются различные патогенетические пути развития аномалий прикуса. Это могут быть врождённые пороки закладки точек окостенения, нарушения деятельности ростковых зон, приводящие к задержке или ускорению роста основания черепа и челюстных костей. В зависимости от времени действия тератогенного агента врождённые аномалии могут быть гамето-, бласто-, эмбрио-и фетопатиями.