База знаний — все статьи, монографии

Принципы планирования пластических операций на лице и шее. Особенности техники проведения операций на мягких тканях

Пластическая хирургия

Лучшая музыкальная подборка — нажмите PLAY
и наслаждайтесь отличной музыкой! :)

Деформации и дефекты открытых частей лица тяжело отражаются на психическом состоянии пациента. Люди, вынужденные носить защитные повязки, испытывающие затруднения при контакте с окружающими и во время приема пищи, становятся раздражительными, часто замыкаются в себе, «уходят» в болезнь. Особенно травмирует больных невозможность членораздельной речи, необходимость прибегать к письменному объяснению желаний. Находясь в состоянии постоянного напряжения, они легко выходят из равновесия, активно демонстрируя свое недовольство непонятливостью окружающих.

Поскольку пластическую операцию врач производит больному, причем процесс восстановления утраченной ткани иногда продолжается длительное время, растягиваясь на несколько этапов, то прежде всего должно быть надежное взаимное сотрудничество между врачом и пациентом. Искусство хирурга оценивается по объективно регистрируемым критериям краткости восстановительного периода, функциональным и косметическим результатам, степени участия пациента. Последняя не поддается точным подсчетам, она во многом субъективна, но нередко приобретает решающее значение. У любого хирурга, длительное время занимающегося восстановительными операциями, имеется печальный опыт послеоперационных осложнений, происшедших по вине больного. Сюда относятся и случаи отрыва филатовского стебля, вторичный некроз пересаженных тканей изза передавливания их при неправильном положении тела во сне, инфицирование изза несоблюдения осторожности в период между перевязками и др. Всего этого можно избежать, если поставить пациента в известность о характере операций, их количестве и продолжительности, а также результатах промежуточного лечения. Если пациент будет знать, что перемещенная на область дефекта ткань вначале будет избыточна, выступать над поверхностью кожных покровов, но в последующем это различие удастся снивелировать хирургическим путем, он с большим пониманием воспримет промежуточный результат операции. Больной должен представлять себе, какая деформация может возникнуть на донорском участке и осознанно согласиться на выбор зоны формирования пластического материала с учетом эстетических и функциональных нарушений. Многие люди, в особенности молодого возраста и женщины, легче соглашаются на функциональные потери, чем на появление рубцов на открытых участках лица и тела. Практически всегда у хирурга имеется несколько возможностей проведения пластической операции. Пациента следует в общих чертах ознакомить с их особенностями. Например, мягкотканный дефект, образующийся после иссечения кожи с подлежащими структурами, может быть устранен за счет свободной пересадки кожи, аутотранснлантации ткани с реваскуляризацией, применения филатовского стебля. Первый способ самый простой и надежный, но он не позволит восстановить контуры поверхности, останется углубление, возможна пигментация или восстановление прежней окраски при обширных невусах и гемангиомах. Аутотрансплантация многослойной ткани с применением микрососудистой техники не имеет указанных недостатков и может быть выполнена в один этап, однако возможны некрасивые рубцы в донорской зоне, всегда имеется риск неудачи, и в этом случае возникает необходимость проведения новых операций. Устранение дефекта с помощью филатовского стебля можно провести с наименьшими потерями (сформировать стебель в косметически закрытых зонахпаховая область, внутренняя поверхность плеча), но процесс лечения длительный, сопряжен с вынужденным положением для больного. Разумеется, окончательное решение остается за хирургом, так как он учитывает соматическое состояние больного, возможность его перенести сложную операцию, определяет характер повреждения окружающих дефект тканей и т.д., однако при обсуждении с пациентом способа пластики он должен побудить его, соответственно расставляя акценты, согласиться с планом, т. е. сделаться соучастником лечения. Иногда, впрочем, при категоричной приверженности больного к какомуто, не самому эффективному, но достаточно удовлетворительному способу улучшения эстетического или функционального результата не следует переубеждать пациента и выполнить операцию ограниченного объема. Важно помнить, что имеется три категории людей, оценивающих результаты восстановительного лечения. Наименее строгий судья, как правило, хирург, который знает объективные возможности методов реконструкции и бывает удовлетворен, если удалось воссоздать форму и функцию утраченного участка. Как ни странно, но больной зачастую также не самым придирчивым образом воспринимает результаты лечения, так как за время нахождения в стационаре ознакомился с аналогичными деформациями у других пациентов и прямо или косвенно осознал реальность конечного результата лечения. Наиболее предвзятые и жестокие судьиздоровые люди, не имеющие никакого отношения к медицине и лично не знакомые с пациентом. Недостаточно выдержанные люди, а особенно дети с их непосредственностью, могут высказать свое негативное отношение к остаточной деформации, которая причиняет человеку неприятные ощущения, формируя комплекс неполноценности, несмотря на оптимистичные заверения хирурга о блестящих результатах лечения. 'Каждый раз, разрабатывая стратегию восстанови-тельного периода, следует по возможности ориентироваться на заключения лиц третьей категории.

Есть хирургическая присказка: каждая минута, потраченная на изучение дефекта перед операцией, хорошо проведенная минута. Основное правило реконструктивной хирургии восстановление отсутствующих тканей и органов подобными тканями. Для достижения наилучших функциональных и анатомических результатов каждый участок дефекта необходимо детально изучить для оценки не только наступивших качественных изменений, но и количественного измерения дефекта каждой ткани. Кожа со следами лучевого повреждения, несмотря на видимую жизнеспособность, является сомнительным пластическим материалом и во многих случаях должна быть иссечена. В. С. Дмитриева и А. Н. Алексеева (1985), изучавшие состояние кровообращения поверхностных тканей у облученных пациентов методом нанесения жидких кристаллов, установили, что фактические границы дегенеративных изменений превышают определяемые визуально. Они указывают, что плохая васкуляризация этих областей служит препятствием к прорастанию сосудов в пересаженные стебельчатые лоскуты.

Подругому, однако, можно подходить к данной проблеме, если планировать перемещение в эту зону тканей с независимым от нее кровоснабжением. Если атравматично подготовить воспринимающую поверхность, можно сохранить практически все мягкие ткани, а через некоторое время констатировать заметное улучшение их цвета и тургора в результате прорастания сосудов из хорошо васкуляризированного пластического материала.

Особенно сложно планировать восстановительную операцию у больных со злокачественной опухолью. В настоящее время четко прослеживается тенденция одномоментного пластического возмещения удаленной опухолевой ткани. Хирург при этом должен решать одновременно две разные задачиполноценно удалить опухоль и максимально полно закрыть дефект. В идеальном варианте операции лучше проводить разным специалистам: онколог, не думая о возможном дефиците пластического материала, спокойно удаляет опухоль в надлежащих пределах, затем к операции подключается хирург, широко владеющий приемами пластики, и устраняет дефект. В действительности это положение выполнить сложно: операция чаще выполняется одним человеком, от которого тем не менее следует требовать высокой квалификации в обоих разделах хирургии.
И все же следует признать, что, несмотря на техническую сложность, аутотрансплантация тканей с восстановлением в них кровообращения серьезно упростила способы планирования и расчета пластического материала. При работе с круглым стеблем, а иногда и несколькими сразу, хирург должен был обладать незаурядным пространственным мышлением, чтобы рассчитать все этапы перемещения стебля и расположения его рубца. Были предложения даже использовать «чемоданную ручку» для подтверждения умозрительных построений расположения стебля. Особенно сложен был последний этап, на котором реализовывалась многомесячная подготовительная работа и происходило фрагментирование бесформенного материала для воссоздания утраченных многомерных образований. Существовало и твердое правило: при обширных комбинированных дефектах вначале в полном объеме восстанавливаются мягкие ткани, т. е. создается «футляр», и затем, как правило, с годичным интервалом, пересаживалась кость. Появление артериализированных лоскутов позволило одномоментно восстанавливать сразу несколько структур без промежуточных этапов. Отпадает необходимость стереометрических расчетов, все сводится к плоскостным решениям. Достаточно определить тип перемещаемой ткани и условия реципиентной зоны. За одну операцию можно восстановить, например, всю нижнюю зону лица, если использовать костномышечнокостный трансплантат из паховой, лопаточной зоны или предплечья.

Обширные дефекты нёба, в частности, считались крайне сложными для пластического закрытия. Применялись круглый и плоский стебель, было крайне важно во время этапов миграции следить за положением рубца. В настоящее время практически любой дефект можно устранить за один этап эпителизированным фасциальным лоскутом с височной области или аутотрансплантацией лоскута с предплечья. При этом пациент избавляется от мучений, вызванных необходимостью проведения через рот филатовского стебля. Основное внимание при планировании операции, предусматривающей замещение сложного комбинированного дефекта, уделяется правильному выбору донорской зоны и расположению питающей ножки. Многовариантные возможности предопределяют осторожный подход к месту формирования пластического материала с учетом получения оптимальных результатов. Стремясь максимально полноценно устранить дефект на лице, хирург должен избегать серьезных повреждений в других отделах тела. Так, по нашему мнению, неприемлемым является предложение формировать нижнюю челюсть аутотрансплантацией безымянного пальца кисти. Существует много других вариантов замещения подобного дефекта без нанесения подобных увечий. Провозглашавшийся много лет принцип «от простого к сложному» может быть пересмотрен. Вначале нужно сделать объемную операцию, доставив необходимое количество ткани и закрыв дефект, если нельзя подругому в первом приближении и затем, наглядно убедив пациента в эффективности лечения, приступать к моделирующим операциям. Подлежат ревизии и взгляды на сроки начала восстановительных операций. Во многих случаях нет необходимости выжидать, пока закончится процесс рубцевания 1 каней и окончательного оформления дефекта. Ткани иссекают с большим запасом, вместе с рубцами и на их место перемещают неповрежденную ткань. Например, при келоидных рубцах шеи, приводящих к контрактуре, возможны в любые сроки полное иссечение раневой поверхности вместе с формирующимися рубцами и аутотрансплантация на это место кожнофасциального лоскута.

Занимательная страница? Добавьте страницу в любимые закладки:
  • slashdot.com
  • digg.com
  • google.com
  • yahoo.com
  • moemesto.ru
  • myscoop.ru
  • yandex.ru
  • text20.ru
  • 100zakladok.ru
  • del.icio.us
  • technorati.com
  • memori.ru
  • bobrdobr.ru
  • moemesto.ru
  • mister-wong.com
  • news2.ru
  • newsland.ru
  • linkstore.ru
  • vaau.ru
  • rumarkz.ru
© 2017, MySugeon.ru
Материалы защищены законом об авторском праве
adv@MySurgeon.ru