База знаний — все статьи, монографии

Последовательность рассуждении в планировании лечения определяется необходимостью восстановления функции, анатомической формы и эстетики лица.

Пластическая хирургия

Лучшая музыкальная подборка — нажмите PLAY
и наслаждайтесь отличной музыкой! :)

Разбирая первое положение, следует во время анализа дефекта выявить все причины, приводящие к нарушению функции, в частности, обнаружить рубцовые сращения и смещения тканей, препятствующие открыванию рта, носовому дыханию, бинокулярному зрению, проглатыванию пищи, речеобразованию и др.; рассчитать размеры и формы раневой поверхности, которая образуется после устранения этих препятствий и установления сохранившихся отделов в правильное положение; вычислить количество ткани, потребное для воссоздания анатомической формы утраченного органа. Иногда наблюдается несоответствие между количеством ткани, необходимым для восстановления анатомической формы и эстетических пропорций, и количеством, нужным для правильной функции. Если, формируя щеку при тотальном дефекте, мы просто удвоим количество ткани для образования внутренней и наружной выстилки при закрытом рте, открывание его будет нарушено. Восстановленные ткани щеки неспособны растягиваться и сокращаться, поэтому щеку формируют при максимально открытом рте. Во время закрывания рта, однако, образуется заметное выбухание тканей, неблагоприятное с эстетической точки зрения, но функция всегда должна быть на первом месте.

Особенности проведения операций. Атравматичная техника. Главное внимание хирурга должно быть уделено бережному отношению к тканям:
к ним нужно относиться с постоянным уважением. Дело в том, что большинство пластических операций сопровождается нарушением кровоснабжения тканей, их деваскуляризацией в процессе перемещения на новое место. Ткани с редуцированным кровообращением легче подвергаются воздействию микроорганизмов, которые способны усилить процессы девитализации. Поскольку ткани имеют различную структуру с характерным распределением основных волокон, оперативное вмешательство должно выбираться по принципу максимально осторожного их разъединения. Используя так называемую атравматическую технику, следует помнить об условности данного термина, так как операция всегда сопровождается повреждением клеток. Многовековой опыт хирургии, подкрепленный последними экспериментальными исследованиями, доказывает лучшее заживление ран, вызванных острым инструментарием. Разрозненные ткани легче инфицируются и подвергаются некрозу. Очищение раны от некротического компонента, нередко находящегося в глубоких слоях, сопровождается усилением воспалительных процессов, вызывающих за счет сдавления дополнительную гибель клеток. Начатое сравнительно недавно широкое исследование микрохирургической техники позволило убедиться в преимуществе щадящих методик выполнения операций под увеличением.

Основные инструменты хирурга во время формирования пластического материала  скальпель и ножницы. Лучше пользоваться съемными лезвиями. Если такой возможности нет и отсутствует навык затачивания скальпеля вручную, используют лезвие бритвы, которое обламывают с одной стороны и вставляют в иглодержатель. Для разъединения тканей удобны и сосудистые ножницы, тонкие, но тупые кончики которых в сочетании с узкими, изогнутыми щечками облегчают поэтапное рассечение тканей. Так называемое тупое разъединение тканей кровоостанавливающими зажимами, возможно, оправданное при вскрытии флегмон, неприем-лемо в пластической хирургии. Во время насильственного разрыва тканей за счет перерастяжения, проходящего при тупой отсепаровке, клеточные элементы и кровеносные сосуды повреждаются на большем протяжении, и зона ишемии увеличивается. Целью операции формирования пластического материала является изъятие определенного участка ткани, которое в любом случае должно сопровождаться нарушением структурных взаимоотношений. Все сосуды и нервы, препятствующие освобождению лоскута, все равно должны быть пересечены, но лучше это сделать аккуратно и последовательно. Разведение краев раны, необходимое для улучшения обзора операционного поля и возможности перемещения тканей, выполняют с помощью небольших острых крючков, которые последовательно передвигают по мере углубления раны или за счет нрошивания ее краев швамидержалками. Фиксация кожи хирургическими пинцетами вызывает кровоизлияния и размозжение тканей в точках приложения кончиков пинцетов. Особенно это заметно на следующий день после формирования филатовского стебля.
Глубина уровня препаровки краев раны зависит от васкуляризации кожи и расположения важных, нервных стволов. На лице можно подсекать ткани тотчас под кожей, которая прекрасно васкуляризируется и не подвергается некрозу даже при широком подсечении. Повседневным примером успешного выполнения подобной манипуляции могут служить распространенные операции иссечения избытков кожи для устранения морщин. Кожу отпрепаровывают на величину до 10-12 см без видимого нарушения кровоснабжения по линии швов. В области волосистой части головы пересечение проводят по фасциальной пластинке между апоневротическим шлемом и надкостницей. На шее ткани подсекают до подкожной мышцы шеи, на туловище и конечностяхна уровне прослойки между листками фасции. Главное внимание должно быть направлено на возможное сохранение подкожнососудистого сплетения, поэтому подсечение и проводится вдоль фасциальных пластинок.

Гемостаз. Гематома  одно из наиболее частых и неприятных осложнений после операции. Необходимость перевязки выраженных сосудов диаметром 1,5 мм очевидна, отношение к способу остановки кровотечения из мелких источников различно. Существуют два метода  электрокоагуляция кровоточащего участка биполярным пинцетом и прошивание или перевязывание его после наложения кровоостанавливающего зажима. С точки зрения атравматичности предпочтение следует отдать первому способу при условии аккуратного выполнения манипуляции. Пинцетом следует захватывать только стенки сосуда, грубая коагуляция окружающих тканей, сопровождающаяся их некрозом, может привести к более поздней кровоточивости. Прошиванием и перевязкой тканей удается уменьшить эту опасность, но, вопервых, эти действия удлиняют операцию, вовторых, наличие в ране большого количества инородного материала, особенно кетгута, благоприятствует развитию воспаления.

Определенные сложности имеются во время проверки нижней поверхности сформированного лоскута на кровоточивость. Для осмотра раны лоскут обычно отводят в сторону или переворачивают на 180 . В результате пережатия ножки кровотечение может временно прекратиться, а после возвращения тканей на место возобновится. Целесообразно проводить осмотр лоскута в положении физиологического покоя. Если это невозможно и сохраняется опасность последующего кровотечения, в ране оставляют выпускники. Отношение к дренированию чистой послеоперационной раны также неоднозначно. В условиях хорошего гемостаза всегда лучше полное закрытие раны. Резиновые выпускники связывают дно раны с внешней средой и при случайном загрязнении их во время перевязки изза недостаточности соблюдения асептики могут служить проводниками инфекции в глубину раны.
Следует иметь в виду и возможность использования отрицательного давления для осушения раны. Активное дренирование проводят, как правило, при ушивании обширных раневых поверхностей с вероятным накоплением крови в глубине раны после операции, а также в случаях образования пустот в подкожных тканях, в частности, например, после изъятия крупной мышцы, удаления обширной опухоли. Целесообразно применять активное выведение жидкости из раны и во время проведения небольших операций, когда необходимо добиться плотного слипания всех слоев раны для получения точных контуров воссоздаваемого органа ушной раковины, носа и др. Основное условие, которое необходимо выполнять для создания отрицательного давления, герметичное ушивапие раны. Дренирующую трубку выводят через специальное отверстие, наложенное вне линии швов, и плотно фиксируют шелковой нитью. Проводя дренирование обширных ран, используют перфорированную резиновую или полиэтиленовую трубку диаметром до 0,4-0,5 см, прикрепленную к резиновой груше. Отсасывание содержимого из небольших ран осуществляют тонкими хлорвиниловыми катетерами, соединенными с пустой и сжатой емкостью из полиэтилена. Полиэтиленовые бутылки различного размера широко распространены в быту, легко стерилизуются, стенки их прозрачны, что облегчает контролирование степени их наполнения. По мере заполнения емкостей их опорожняют, предварительно пережимая катетер у выхода из раны. Слишком большое отрицательное давление может вызвать повреждение стенок ушитой раны с образованием вторичного кровотечения, поэтому принудительного отведения содержимого с помощью водяных или электроотсосов после выполнения пластических операций не производят.

Ушивание раны. Это самый длительный этап большинства пластических операций, и от качества выполнения его во многом зависит конечный результат лечения. Тонкий, малозаметный рубец получается не только за счет использования оптимального для данных структур шовного материала, но во многом зависит от знания хирургом структуры тканей и условий их натяжения. Линии естественного образования кожных складок на лице детально описаны еще Леонардо да Винчи. Они формируются в основном под влиянием специфики расположения мимических мышц Фиброзные и коллагеновые элементы кожных структур распределяются вдоль этих линий, поэтому ушивание вдоль их слоев сопровождается меньшим рубцеванием.

Натяжение тканей имеет очень важное значение для заживления ран. Так называемые разгрузочные швы не должны применяться во время пластических операций. Использование их доказывает ошибочность концепции хирурга при планировании. Исключение составляют способы ушивания донорской раны в случае необходимости формирования пластического материала в большом объеме. Натяжение тканей неизбежно приводи к образованию гипертрофического рубца, который может проявиться чере несколько недель после операции. Степень натяжения тканей трудно точн оценить во время операции, она зависит от многих факторов толщины кожи, ее эластичности, направления кожных линий. Основной критери чрезмерного натяженияпобледнение кожи вдоль линии шва.

Во время послойного ушивания раны обращают внимание на аккурат ное сопоставление в одном слое глубоких участков раны. Так, соединение мышечных структур облегчает сближение подкожной жировой клетчатки а ушивание ее на уровне поверхностного листка фасции позволяет свободж наложить швы на кожу. Во время соединения глубоких тканей используй» Побразные или узловые швы из кетгута или синтетических нитей. Я. Золтан (1982) рекомендует применять двухслойный шов из полиамидной нитг в тех случаях, когда края раны удается свести без видимых усилий. Швы на кожу накладывают в разной последовательности. Длинные линейные раны на открытых участках тела лучше зашить внутрикожным швом, но можно использовать прямое наложение швов из тонкого материала на атравматичной игле или обычной рыболовной лески. Многие хирурги используют правила дихотомического деления прямой линии, при котором вначале накладывается шов в центре, затем в центре оказавшихся боковыми участков, последние снова делятся швами пополам и т.д. Постепенное соединение кожи в разных местах препятствует образованию но краям конуса «собачьего уха». Если в результате последовательного ушивания раны с одного края к другому сформировался кожножировой конус, его иссекают в виде треугольника с основанием, обращенным к ране.

Особенности послеоперационного периода. В послеоперационном периоде широко используют давящие повязки и местную гипотермию. Сдавление раны одновременно с охлаждением предотвращает развитие гематомы, однако наложение таких повязок на лицо не всегда эффективно, в частности, в окружности губ, носа, щек. Для этих целей удобно применять сетчатые бинты с прорезями для глаз, рта.

Занимательная страница? Добавьте страницу в любимые закладки:
  • slashdot.com
  • digg.com
  • google.com
  • yahoo.com
  • moemesto.ru
  • myscoop.ru
  • yandex.ru
  • text20.ru
  • 100zakladok.ru
  • del.icio.us
  • technorati.com
  • memori.ru
  • bobrdobr.ru
  • moemesto.ru
  • mister-wong.com
  • news2.ru
  • newsland.ru
  • linkstore.ru
  • vaau.ru
  • rumarkz.ru
© 2017, MySugeon.ru
Материалы защищены законом об авторском праве
adv@MySurgeon.ru