Пластическая и реконструктивная хирургия. Понятие, задачи, достижения, нерешенные вопросы

Несмотря на то что термин «пластическая хирургия» используется чрезвычайно широко, за рубежом изданы многотомные руководства по пластической хирургии, издается большое количество журналов с этим названием, точного определения специальности нет. Больше всего под это название подходит следующее: пластическая хирургия раздел хирургии, в котором основное место занимают операции на поверхностных тканях тела. Если дефекты кожных покровов туловища и конечностей можно скрыть под одеждой или повязками, то дефекты открытых частей лица скрыть значительно тяжелее, и поэтому исторически сложилось так, что первый опыт пластических операций связан с замещением дефектов лица. Принципы работы с тканями на лице были распространены и на другие отделы тела. Фактически пластическая хирургия стала формироваться в качестве самостоятельного раздела в XX в. после первой мировой войны и окончательно утвердилась в 50х годах после второй мировой войны. Сложность же определения названия состоит в том, что если под пластикой понимать не только перемещение, но и восстановление ткани на месте дефекта, то очень многие манипуляции в общей хирургии подходят под это название, например реконструкция пищевода из тонкой кишки, операции на диафрагме, мочеточниках и др. Но, странным образом, восстановление проходимости глотки описывается в работах, в том числе руководствах по пластической хирургии, а пищевода нет. Операция излагается в разделе торакальной хирургии. То же самое происходит с восстановлением полового члена это пластическая хирургия, а восстановление мочеточников урология. Таким образом, следует допустить, что имеется в определенной степени искусственное выделение специальности «пластическая хирургия». К тому же рамки пластической хирургии раздвигаются чрезвычайно широко как в различных странах, так и в различных клиниках в одной стране. Объем выполняемых операций в большей степени зависит от широты научнопрактических интересов руководителя клиники, чем от предписанных задач. В то же время необходимость выделения этого раздела хирургии в самостоятельную специальность совершенно очевидна. К настоящему времени в медицине, а точнее в хирургии, появилось огромное количество узких специальностей, и дробление все продолжается. В результате возникают так называемые мертвые зоны, которые формально не относятся к какойлибо специальности. В частности, окулисты значительно больше уделяют внимания лечению глаз и часто теряются при необходимости устранить дефекты век. Нейрохирурги проводят сложнейшие операции, начиная с оболочек мозга, но часто не в состоянии заместить дефект мягких тканей над покровными тканями черепа. Специалисты замыкаются на узких проблемах, добиваясь значительных достижений, но утрачивают ощущение широты охвата проблемы. Пластическую хирургию следует рассматривать в качестве объединяющей различные хирургические дисциплины.

Широкие и сложные по конфигурации дефекты поверхностных тканей можно устранить только путем перемещения оставшихся тканей. Совершенно ясно, что главным положением, определяющим степень смещения, является сохранность кровообращения тканей. Пластическая хирургия на основе установленных закономерностей вариантов перемещения тканей предлагает рациональные пути их восстановления.

Оформление пластической хирургии в качестве самостоятельной дисциплины проходило в основном в 40-50е годы нашего столетия в Англии и США, хотя основные принципы ее были изложены в 20е годы выдающимся английским хирургом О. ОПИа. Значительный вклад в пластическую хирургию внесли наши отечественные ученые. Так, В. П. Филатовым, офтальмологом по специальности, предложен не только метод свободной пластики роговицы, но и способ создания пластического материала, так называемого круглого стебля, формируемого из кожи больного, опубликованный им в 1917 г., и только в 1918 г. варианты применения которого описал С. ОпНч, не забыв отдать должное В. П. Филатову. Методика закрытия дефектов кожи самым «широким спросом» пользовалась во время Великой Отечественной войны, оказав неоценимую помощь при лечении десятков тысяч раненых воинов. Впервые у хирургов появилась возможность получать почти неограниченное количество пластического материала для воссоздания потерянных тканей путем формирования нескольких стеблей. В связи с тем что эти операции многоэтапны, требуют снецифических расчетов и особенно аккуратной работы при ушивании ран, возникла потребность в хирургах, обладающих специальными навыками.

Однако в бывшем СССР в силу ряда причин, зависящих от субъективных мнений руководителей медицины, в 30х годах сложилось положение, по которому хирургию лица вверили врачамстоматологам. Специальность «хирургическая стоматология» чрезвычайно широка и включает, кроме операций во рту, все виды операций на лице и верхних отделах шеи. И это притом, что в перечне медицинских специальностей отсутствовала челюстнолицевая хирургия (включена в перечень в феврале 1995 г.). А так как врачистоматологи получают более сокращенное медицинское образование, со стороны общих хирургов ощущалось довольно покровительственно-снисходительное отношение к специалистам по челюстно-лицевой хирургии. Наиболее выдающиеся представители русской пластической хирургии лица А. А. Лимберг и Ф. М. Хитров получили образование врачейлечебников. Границы хирургической стоматологии оставались достаточно расплывчатыми: если в клиниках, руководимых Ф. М. Хитровым и А. А. Лимбергом, проводились операции на всех отделах головы, шеи, туда поступали пациенты и с послеожоговыми деформациями грудной клетки, то в большинстве остальных клиник восстановительная хирургия ограничивалась приротовой областью, веками, средним отделом лица.

Коренным образом изменилась ситуация в нашей стране с появлением микрохирургии. Благодаря аутотрансплантации обширных блоков тканей с немедленной реваскуляризацией появилась возможность в короткие срокиза однудве операцииустранить дефекты с более хорошими эстетическими результатами. Дело в том, что после многочисленных миграций круглый стебель менял окраску и восстановленные из него кожные покровы значительно отличались по цвету и плотности от соседних участков кожи. Реваскуляризированные аутотрансплантаты сохраняют естественную окраску и тургор тканей. Кроме того, эти операции из разряда нудных, многоэтапных, с сомнительным конечным исходом, ожидание которого нередко затягивалось на годы, превратились в изящные, высокоэффективные, порой поражающие воображение хирургические действия.
Достаточно часто аналогичный результат можно получить и без микрохирургической операции, за счет перемещения к области дефекта сложного кожного лоскута на сосудистой ножке. Нужно лишь хорошо знать анатомическое строение поверхностных слоев тела с учетом их ангиоархитектоники и формировать ткани в зоне разветвления конечных ветвей артерий. Оказалось опровергнутым основное правило пластической хирургии: миграция тканей при условии сохранения их жизнеспособности возможна лишь при соотношении длины к ширине 2:1. Установлено, что выживаемость перемещаемого лоскута зависит не столько от ширины его ножки, сколько от включения в него сосудистой сети с конечным разветвлением ветвей (ангиосомов). Обнаруженное ангиосомное строение тканей, которое будет подробнее обсуждено в главе 4 настоящего руководства, позволило изменить подход к восстановительным операциям. Впервые в хирургии появилась возможность получения достаточного количества пластического материала из неповрежденных участков тела.

Открытие закономерности осевого кровообращения практически во всех сегментах тела следует признать завершающим этапом многовековой истории развития и формирования пластической хирургии как специальности.

Основные этапы связаны в основном с восстановлением наружного носа и по названию страны, в которой они применялись, получили название индийский, итальянский, французский и русский методы. Индийским назывался способ формирования носа со лба, применявшийся еще до нашей эры, итальянскимиз кожножировой ленты с внутренней поверхности плеча (XVXVI вв.), французским из тканей щек (XVIII XIX вв.). Предложенный В. П. Филатовым круглый стебель наиболее интенсивно использовался в России. Ф.М.Хитров разработал различные варианты восстановления тканей лица и носа с помощью стебля, и этот вариант получения пластического материала и способы его применения получили название русского метода.

Практически во всех странах мира пластическая хирургия развивалась из хирургии лица. В США в 1921 г. создана ассоциация челюстнолицевых и пластических хирургов, которая в 1941 г. превратилась в Американскую ассоциацию пластических хирургов. Особенно большое влияние на развитие специальности оказала вторая мировая война, по окончании которой во всех развитых странах мира сформировались центры пластической хирургии, создавались научные общества, издавались специальные журналы и многочисленные руководства.

Разделы костной реконструктивной хирургии лица и челюстей, не описываемые в данном руководстве, также имеющие длительную историю, особенно после блестящих и сложных работ Те^ег (1967). несколько разобщали хирургию по анатомическому признаку, формируя специалистов по челюстно-лицевой или, как теперь принято за рубежом, по черепночелюстно-лицевой хирургии. Развитие же микрохирургии и учения об осевом кровообращении ткани способствовало созданию более цельного подхода к восстановительным операциям. Фактически не существует разницы в аутотрансплантации блока тканей, например, из паховой области на боковые отделы лица или на верхнюю конечность. Техника забора пластического материала и фиксация его на реципиентном участке практически идентична, за исключением небольших деталей. Для воссоздания более сложных анатомических структурноса, верхней челюсти, неба требуется не только стереоскопическое мышление, но и умение учитывать многочисленные, не всегда сразу явные, функциональные нарушения, связанные с утратой какойлибо части лица и полости рта. Поэтому, несмотря на кажущуюся похожесть восстановительных операций на лице и конечностях, в действительности между ними существует серьезное различие. Малейшее несоответствие в формировании желобка красной каймы верхней губы у пациентов с расщелиной, незначительная дистопия крыла носа сразу заметны окружающим и способны вызвать тяжелые страдания у пациента. независимо от его пола. Грубые, широкие рубцы на теле большинством мужчин и некоторыми женщинами воспринимаются достаточно спокойно. Нарушение функции одной из 14 парных мимических мышц серьезнее травмирует психику человека, чем утрата нескольких пальцев или ограничение движения в какомлибо суставе конечностей. Следовательно, хирург, занимающийся общими вопросами пластической хирургии, должен уделять особое внимание анатомофункциональным и эстетическим осо-бенностям лица, т. е. следует признать необходимость специального обучения по данному разделу.

Из пластической хирургии отдельно выделилась эстетическая хирургия, которая имеет свои не только профессиональные особенности.
Эстетическая хирургия в СССР находилась в роли пасынка медицины, так как это была практически единственная область медицины, где лечение проводилось на коммерческой основе. Официально не признанный до сегодняшнего дня, этот раздел пластической хирургии существовал в ущербном виде: функционировало лишь несколько разрешенных лечебных учреждений, где проводились типичные эстетические операции  устранение морщин лица, век, исправление формы носа и ушных раковин. Эти медицинские учреждения находились под неусыпным контролем ОБХСС, чиновники которого бдительно следили за финансовой стороной хирургической деятельности, ибо в условиях тогдашней идеологии это был очевидный нонсенсплатное лечение и медицина. Врачикосметологи, оказавшись отторгнутыми медицинским обществом, проводили собственные конференции, невольно формируя свой культ избранности, исключительности. Образовалась значительная дистанция между хирургамикосметологами, которые тем не менее не имели опыта и школы пластической хирургии, и специалистами в областивосстановительной хирургии, которым не было разрешено заниматься коммерческими операциями.

С изменением политической обстановки в стране и либерализацией подхода к платной медицине в 90х годах началось стихийное образование многочисленных хирургических учреждений, занимающихся эстетической хирургией. Кажущаяся простота операций (на поверхностных тканях, отсутствие угрозы для жизни в случае неудачи) привлекла большое количество хирургов в ряды хирурговкосметологов. Открылось множество кооперативов, в которых специалистами в области эстетической хирургии в одночасье стали бывшие нейрохирурги, травматологи, гинекологи и др., причем все эти специалисты начали работать на лице, занимаясь чрезвычайно деликатными улучшающими внешность операциями.
Существует принципиальная разница между пластической и эстетической операциями. В первом случае обращается пациент, страдающий от какоголибо недостатка тканей, во втором абсолютно здоровый человек, который хотел бы улучшить свою внешность. Излишне говорить, что степень оценки результатов операции у этих категорий людей будет различной. Первого удовлетворит отсутствие дефекта, второго глубоко огорчит несоответствие конечного результата и его, часто нереалистичных, ожиданий.
Все это дает основания утверждать, что к проведению эстетических операций должны быть допущены только специалисты, располагающие достаточным опытом работы в восстановительной хирургии, хорошо знающие специфику области.

Руководствуясь уставом Международной ассоциации пластических и эстетических хирургов, следует считать, что эстетическая хирургия не является самостоятельной специальностью, представляя собой один из узких разделов пластической хирургии. В инструктивном письме президента 1РКА5 (конфедерация пластических, реконструктивных и эстетических хирургов) указано: «Обучение эстетической хирургии должно быть конечным этапом обучения реконструктивнопластической хирургии... Все попытки научиться эстетической хирургии без необходимого базиса не будут адекватны для формирования специалиста... Псевдообучение эстетической хирургии разрушает систему специализации в пластической хирургии. В результате в отдельных странах появляются псевдоспециалисты в эстетической хирургии, которые, не имея достаточной подготовки, тем не менее представляют реконструктивную и пластическую хирургию». И, наконец, последняя цитата: «Мы рекомендуем не пускать в операционную в качестве визитеров непластических хирургов».

Несмотря на все указанное выше, следует признать, что термин «пластическая хирургия», как правило, не может применяться изолированно. Крайне редко возникает необходимость восстановления или исправления только мягких тканей. Значительно чаще приходится восстанавливать анатомические зоны, включающие в себя кости и хрящи, т. е. речь идет о реконструкции (восстановлении) утраченного органа. Поэтому понятия «пластическая и реконструктивная хирургия» фактически неотделимы друг от друга. Нельзя провести эстетическую операцию по уменьшению размеров носа, не проведя остеотомию костей и хрящей носа, точно так же для изменения формы различных отделов лица приходится перемещать кости лица и челюстей. Пациента не интересуют технические детали проведения улучшающей внешность операцииему важен конечный результат. И здесь для человека, решившегося на оперативное исправление недостатков, важно знать, к какому специалисту обратиться. Очевидно, что небольшие, малотравматичные операции может выполнить хирург, специализирующийся на эстетических операциях, однако более полно оценить истинное состояние лица пациента способен лишь челюстно-лицевой хирург, имеющий равноценный опыт в реконструктивной и эстетической хирургии. Подавляющее большинство известных специалистов в области пластической и реконструктивной хирургии в развитых странах Европы и Америки являются одновременно и ведущими специалистами в эстетической хирургии.

Среди многочисленных международных хирургических ассоциаций продолжаются дискуссии на тему «Кто должен оперировать на лице?» Каждая ассоциация старается доказать свое исключительное право на выполнение операций. С разным успехом, но практически равным усердием на лице оперируют Челюстно-лицевые хирурги, эстетические хирурги, общие пластические хирурги, дерматохирурги, оториноларингологи (образовав в России общество ринологов, объявляют о приоритете операций на носу) и др. Организационно эта проблема не решена до настоящего времени, но на поставленный риторический вопрос: Кто должен оперировать на лице? ответ имеется: тот, кто умеет это делать грамотно и хорошо, т. е. тот специалист, который обладает солидным арсеналом знаний и за годы работы приобрел достаточный хирургический опыт. В директивном же плане, по всей вероятности, ответ на данный вопрос не будет найден.