Нарушения свертывающей системы крови и антикоагулянтная терапия

Свертывающая система крови реагирует на травму и операцию усилением гемокоагуляции, иногда даже при небольшой тяжести повреждения. Поэтому динамический контроль за состоянием свертывающей системы крови и коррекция происходящих в ней нарушений играют важную роль в профилактике тромбоза микроаиастомозов.

Подготовка пациентов к плановым операциям на сосудах должна обязательно включать оценку коагулограммы. По возможности это должно быть обеспечено перед экстренными миурососудистыми вмешательствами и в ходе их.

Общая гепаринотерапия. Наиболее часто для общей антикоагулянтной терапии применяют гепарин, который относится к группе прямых антикоагулянтов и обладает широким фармакологическим спектром действия. Препарат способен блокировать все три фазы свертывания крови, усиливает ее фибриноли-тическую активность, улучшает микроциркуляцию в тканях и оказывает спазмолитическое действие на периферические сосуды. В то же время общая антикоагулянтная терапия не является гарантией сохранения проходимости сосудов, так как фармакологический эффект при фракционном введении препарата значительно изменяется во времени.

Показания. Отсутствие единой точки зрения на целесообразность проведения общей гепа-ринотерапии после микрососудистых операций во многом связано с тем, что отличные исходы лечения могут быть достигнуты и без введения прямых антикоагулянтов.

Использование данного метода целесообразно с профилактической целью в тех случаях, когда риск тромбообразования в зоне анастомоза повышен, а также после повторных операций по поводу окклюзии микрососудов. Проведение постоянных регионарных инфузий предполагает применение микродозаторов, позволяющих изменять скорость введения раствора.

В настоящее время выделяют следующие основные показания к проведению гепариноте-рапии:
1) наложение шва на сосуды с измененной в результате травмы стенкой;
2) развитие гиперкоагуляции при наложении швов на сосуды диаметром 1,5 мм и менее;
3) некачественное выполнение сосудистого шва.

Методика. Для определения индивидуальной чувствительности пациента к препарату предварительно вводят пробную дозу гепарина из расчета 100 ЕД/кг массы тела больного. Если через 1 ч после его внутримышечного введения время свертывания крови возрастает в 8-10 раз, то больной имеет высокую чувствительность к препарату, если в 2-4 раза, то нормальную, если в 1,5-2 раза, то низкую чувствительность. Исходя из этого и с учетом цели гепаринотерапии определяют индивидуальную разовую дозу препарата. Если целью гепаринотерапии является предупреждение грубых нарушений в свертывающей системе крови, то достаточный эффект дает введение антикоагулянта в относительно небольших дозах через 6 ч. Когда основной задачей является стойкое постоянное снижение показателей свертывания крови, достаточно высокую разовую дозу гепарина вводят 1 раз в 4 ч. В этих случаях для правильной оценки эффективности проводимой терапии необходимо оценивать время свертывания крови за 20 мин до введения и через 45-60 мин после введения очередной дозы препарата. Показателем адекватности лечения является стойкое увеличение времени свертывания крови в 1,5-2 раза в сравнении с нормой.

Осложнения. Введение избыточных доз гепарина может привести к кровотечению из ран, в связи с чем некоторые хирурги применяют его лишь начиная со 2-х суток после операции. Для остановки геморрагии, связанной с передозировкой гепарина, внутривенно вводят раствор протамина сульфата, 1 мл которого инак-тивирует на 2 ч 1000 ЕД антикоагулянта.

При введении гепарина толстой иглой возможно образование внутримышечных гематом.
Общее применение других лекарственных средств. Как указывалось выше, внутривенное введение низкомолекулярных декстранов приводит к улучшению реологических свойств крови, оказывает антитромбогенное действие и широко применяется в клинической практике. Многие хирурги используют в качестве антикоагулянта ацетилсалициловую кислоту в дозах до 1 г/сут, которая угнетает агрегацию коллагена и тромбина и оказывает антитромбогенное действие.

Могут быть использованы малые дозы стероидов, особенно в профилактике так называемых «тромбозов третьего дня», развитие которых связывают с нарастающим интерсти-циальным отеком сосудистой стенки.

В последние годы, наряду с гепарином, хирурги стали применять фраксипарин. Этот препарат сегодня является наиболее известным низкомолекулярным гепарином, в котором впервые были эффективно разделены антитром-ботические и антикоагуляционные свойства. При этом последние выражены значительно слабее, чем у гепарина.

За счет минимального влияния на кровоточивость тканей фраксипарин может быть использован для профилактики тромбоза микрососудистых анастомозов не только в раннем послеоперационном периоде, но и в ходе операции без угрозы значительного увеличения операционной кровопотери.

Для профилактики препарат применяют в дозе 100 МЕ/(кг-сут), в среднем 7500 ME (0,3 мл), начиная за 2-12 ч до операции. Общий курс лечения обычно составляет 7 дней. Лечебные дозы фраксипарина при возникновении (угрозе) тромбоза микрососудистых анастомозов составляют 450 МЕ/(кг-сут) в виде двух инъекций по 225 ME в течение 7-10 дней.