Микрохирургическая техника

Микрохирургическая техника в пластической и реконструктивной хирургии. Микрохирургическая техника обеспечивает наивысший для настоящего времени уровень выполнения операций, предусматривает использование средств оптического увеличения и сверхтонкого шовного материала, за счет чего открывает принципиально новые возможности в любой области хирургии.

Впервые о применении операционного микроскопа в оториноларингологии сообщил C.Nylen в 1921 г. [5]. Однако широкое внедрение микрохирургической техники в общую хирургию началось в 60-е годы, когда JJackobson и E.Suarcz (1960) на XI Международном съезде хирургов сделали доклад об успешном наложении шва на сосуды диаметром до 1,6 мм.

Импульсом к широкому использованию операционного микроскопа при травмах конечностей стало сообщение американских хирургов R. Malt и С. McKhann об успешной реплантации верхней конечности у 12-летнего мальчика в 1962 г. Это привело к возникновению и быстрому развитию реплантационной хирургии.

С 1972 г., когда появилось первое сообщение о свободной пересадке сложного комплекса тканей с восстановлением его кровоснабжения путем микроанастомозирования сосудов, началась новая эра пластической и реконструктивной хирургии, связанная с аутотранс-плантацией органов и тканей.

В настоящее время микрохирургическая техника широко применяется в пластической хирургии прежде всего для наложения швов (пластики) на сосуды малого калибра (диаметром 1 мм и менее). Это позволяет хирургам выполнять пересадку самых разнообразных кровоснабжаемых аутотрансплантатов практически в любую область человеческого тела. В некоторых случаях осуществляется периферическая реваскуляризация сверхдлинных несвободных комплексов тканей (мегалоскутов).

Возможность прецизионного вмешательства на отдельных пучках периферических нервов значительно повысила эффективность их сшивания и пластики. Стали возможными различные варианты направленной реиниервации пересаженных тканей. Все это в целом качественно изменило облик пластической и реконструктивной хирургии.

Важно подчеркнуть, что новые методы пластики дефектов тканей, связанные с применением микрохирургической техники, должны использоваться в гармоничном сочетании с другими классическими методами пластической хирургии, поскольку применение первых имеет не только преимущества, но и недостатки, а следовательно, и свои показания.

Оснащение и аппаратура. Разделение и соединение анатомических образований >азме-рами в десятые доли миллиметра требуют использования средств оптического увеличения, специального инструментария и ультратонкого шовного материала.

Средства оптического увеличен и я. Основным оптическим приспособлением хирурга является операционный микроскоп, который обеспечивает высокую контрастность и стереоскопичность изображения, постоянное рабочее расстояние, значительное (до x40) увеличение и возможность его плавного изменения.

Наиболее простые модели микроскопов — моноскопы — предназначены для одного хирурга. Они отличаются простотой управления и возможностью установки тубуса в любой плоскости. Последнее преимущество является очень важным при малом угле операционного действия и его значительном наклоне к горизонтальной плоскости.

Несмотря на то, что с помощью моноскопов может быть выполнена практически любая микрохирургическая операция, их использование почти исключает помощь ассистентов оператору при выполнении микроманипуляций, в то время как этот фактор в ряде ситуаций может иметь решающее значение. Поэтому в пластической микрохирургии широко применяют операционные микроскопы, предназначенные для двух и даже трех хирургов.

Педальное управление, наличие трансфокатора и механизма координатного перемещения тубуса позволяют на многих моделях плавно и без участия рук хирурга изменить степень оптического увеличения, резкость и положение рабочей части микроскопа над операционным полем.

Важным элементом оснащения является бинокулярная лупа. Ее используют в виде очков или в комплекте с источником «холодного» света, который значительно расширяет возможности хирурга при работе в глубокой ране с малым углом операционного действия, особенно если последний расположен ближе к горизонтальной плоскости, когда верхний свет в рану не попадает.

К недостаткам лупы относят сравнительно малое увеличение (до х5...8), необходимость сохранения оператором определенного положения головы и, наконец, опасность нарушения стерильности рук хирурга при регулировании положения окуляров.

Микрохирургический инструментарий. Основу специального инструментария составляют микроиглодержатели, микропинцеты и микроножницы, их наличие уже позволяет наложить микрососудистый шов и шов на нерв.

Наибольшее распространение в клинической практике получили пружинные модели микро-иглодержатслей. Однако некоторые хирурги считают, что точность наложения микрошвов может быть повышена путем применения микроиглодержателей с гидравлическим, пневматическим или электрическим приводом, что практически полностью исключает движения пальцев оператора в акте захвата или освобождения микроиглы и микронити.

Микропинцеты различного предназначения и размеров являются также необходимой частью инструментария. С их помощью хирург захватывает ткани и шовный материал.
Микроножницы обеспечивают препаровку и разъединение тончайших анатомических образований.

Размеры и жесткость пружинных микроинструментов подбирают индивидуально. В идеальном случае каждый много оперирующий хирург должен иметь личный набор основных микроинструментов и лично следить за их состоянием.

Эффективное выполнение микрососудистого шва требует использования и других инструментов. Одиночные сосудистые микрозажимы обеспечивают остановку кровотечения и служат для маркировки сосудов.

С помощью двойных сосудистых микроклемм концы сосуда фиксируют в необходимом для наложения швов положении. Недостатком одиночных и двойных микроклипс является опасность механического повреждения сосудистой стенки, которое может стать причиной образования тромбов. В связи с этим в клинической практике целесообразно использовать лишь микрозажимы с минимальной и соответствующей калибру сосуда силой сдавле-ния губок, а время их наложения должно быть максимально ограничено.
Значительно облегчает наложение микрошвов покрывающая операционное поле полиэтиленовая пленка с отверстием в центре. Ее применение предотвращает прилипание к поверхности раны сверхтонких нитей. В ходе микрохирургических операций могут быть использованы микроирригаторы, ранорасширите-ли, микробужи, лезвиедержатели, микропетля-противоупор и другие инструменты.

Приставной операционный стол. Как известно, успех микрососудистых операций в пластической и реконструктивной хирургии конечностей в значительной степени определяется качеством выполнения микрососудистого шва, что, в свою очередь, зависит от комфортабельного положения хирурга и его ассистентов за операционным столом. Одним из важных условий работы с операционным микроскопом является обеспечение опоры рук хирурга по всей длине предплечья и кисти, что позволяет ему полностью расслабить не участвующие в движении мышцы. В противном случае дрожание рук резко снижает точность движений и приводит к быстрому утомлению. В связи с этим важным атрибутом оснащения являются подлокотники, которые фиксируются к креслу оператора. Однако в хирургии кисти большими преимуществами обладают приставные столы, значительная площадь которых обеспечивает и опору для рук хирургов, и удобное расположение используемого инструментария.

Конструкция приставного стола должна удовлетворять следующим основным требованиям:

хирург должен иметь возможность располагаться с одинаковым комфортом в любой из трех основных точек стола, при этом один из ассистентов должен активно участвовать в микрохирургической процедуре;
операционное поле должно находиться в геометрическом центре стола, что создает оптимальные условия работы для всей хирургической бригады;
должна быть обеспечена опора для рук хирурга по всей длине предплечья и кисти;
сшиваемый сосуд должен располагаться в точке пересечения линий, которые являются продолжением длинных осей предплечий хирурга.
Если одно из этих требований не удовлетворяется, то выполнение микрохирургической процедуры значительно усложняется, что в конечном счете может привести к роковым техническим ошибкам.

Вышеуказанные базовые принципы обеспечиваются моделью стола, которая имеет ряд особенностей.

Поперечные размеры стола могут быть уменьшены, что позволяет переместить его геометрический центр в сторону пациента (от кисти на уровень предплечья). Площадка для кисти в центре стола может быть установлена в оптимальном положении как по глубине, так и по наклону в любую сторону.

Кресла являются важнейшей частью оснащения. Их необходимыми характеристиками являются возможность фиксации к ним специальных подлокотников, простота регулировки высоты сиденья с помощью ног хирурга и наличие колесиков, обеспечивающих легкость перемещения в операционной.

Шовный материал. Соединение миниатюрных анатомических образований требует использования сверхтонкого шовного материала с атравматичными иглами. Наиболее распространены в клинической практике нити из полимеров (этилон, пролен, нейлон, супрамид и др.) условных номеров от 8/0 до 12/0. Их необходимыми характеристиками являются темный цвет, гладкая поверхность, высокая прочность, стабильность толщины, а также минимальная разница между диметрами и формами поперечного сечения иглы и нити.

Особые требования предъявляют и к атрав-матичным иглам. Круглая тонкая прочная острая гладкая игла является идеальной для наложения шва на сосуд. Выбор ее длины, диаметра и радиуса кривизны зависит от калибра сосуда и толщины сосудистой стенки. Для наложения шва на сосуд диаметром от 1 до 2,5 мм применяют нить 9/0 -10/0. Более тонкие нити (11/0-12/0) могут быть использованы для анастомозирования сосудов диаметром менее 0,8 мм, а также при сшивании отдельных мелких пучков нерва. Сшивание пучков нервного ствола может быть выполнено с помощью нитей 8/0-10/0 с атравматичной круглой или режущей иглой.

Подготовка специалистов. Выполнение микрохирургических операций требует больших физических сил, постоянного творчества и совершенствования. Это не только филигранное техническое мастерство, но и искусство, овладеть которым может только человек, влюбленный в свою работу. Обширные знания вдохновение, целеустремленность и долгие годы тренировок необходимы для достижения экстраординарного уровня выполнения сверхтонких хирургических процедур- Овладевать микрохирургической техникой целесообразно прежде всего хирургам относительно молодого и среднего возраста, имеющим хороигую общехирургическую подготовку. Использование методов пластической микрохирургии предполагает хорошее знание специалистом классических методов, общей травматологии с ее наиболее сложным разделом — хирургией кисти, а также хирургии нервов и сосудов.

Этот универсализм вырабатывается постепенно на протяжении нескольких лет напряженной работы в клинике, экспериментальной лаборатории, морге и в библиотеке.
Специальные тренировки целесообразно начинать с проведения нитей и завязывания узлов в условиях оптического увеличения на модели, в качестве которой может быть использован лоскут любой материи. Это позволяет выработать первые элементы практических навыков работы с микроинструментами. Следующий, основной, этап подготовки — отработка техники микрососудистого шва в эксперименте на животных. Идеальной моделью являются белые крысы, аорта которых имеет средний диаметр около 1 мм.

Техника операции. Под внутрибрюшинным барбитура-товым наркозом животное фиксируют на специальной подставке в положении на спине и рассекают переднюю брюшную стенку по срединной линии. Кишечник отводят в левую сторону и отграничивают смоченной в изотоническом растворе натрия хлорида салфеткой. Затем с помощью операционного микроскопа и специального тренировочного набора инструментов выделяют из тканей и отделяют друг от друга брюшные отделы аорты и нижней полой вены и пересекают их. После наложения микроанастомоза и снятия клемм для остановки кровотечения зону шва и течение 3-5 мин слегка прижимают марлевым шариком, смоченным в теплом изотоническом растворе натрия хлорида.

Описаны и другие варианты тренировочных операций. Техника наложения микрохирургического шва и пластики нервов может быть отработана в эксперименте на нервных стволах, взятых у трупов в первые сутки после смерти.

По мнению В. O'Brien (1977), отличная общая подготовка хирурга в микрохирургии достигается ежедневными экспериментальными операциями, сочетающимися с клинической работой в течение 12 мес.

Значительно расширяет возможности хирурга, хотя и требует от него многолетних упражнений, умение оперировать и правой, и левой рукой. Важность этого фактора трудно переоценить в связи с малым углом операционного действия и обычно небольшим сектором допустимых перемещений микроскопа.

Создание оптимальных условий для работы в операционной. Сверхточные часто длительные микрохирургические манипуляции требуют от оператора большого напряжения, что делает необходимым создание оптимальных условий и проведения вмешательства в отдельной операционной. В большинстве операций должны участвовать не менее двух опытных ассистентов. Необходимым членом операционной бригады является «нестерильный» помощник.

Важное значение придают комфортабельному положению тела и рук хирурга, отсутствию у него всякого беспокойства, физической усталости и дефицита времени. Допустимы 5-минутные перерывы через 4-6 ч работы для питания хирургической бригады, смены ее участников и замены операционного белья. На некоторых «спокойных» этапах вмешательства эмоциональный комфорт повышает музыка, соответствующая вкусам работающих в операционной.

Организация работы. Лечение больных после микрососудистых операций имеет ряд особенностей, наиболее важной из которых является необходимость своевременной диагностики тромбоза микрососудистых анастомозов. В случае его развития это требует постоянного наблюдения за состоянием кровообращения реваскуляризованных тканей и предполагает высокую ответственность и особую подготовку среднего медицинского персонала. Эффективное использование микрохирургической техники требует организации не менее двух хирургических бригад, общее число которых для конкретного стационара должно определяться частотой и объемом плановых и экстренных микрохирургических операций.