Островковые лоскуты на периферической сосудистой ножке

История. Использование островковых лоскутов па центральной сосудистой ножке является одним из классических методов пластики дефектов тканей. Однако его существенным недостатком является возможность замещения дефектов лишь на этом же анатомическом уровне конечности либо проксимальнее. В связи с тем, что наиболее часто травмируются периферические отделы конечностей, использование данного вида пластики нашло весьма ограниченное место в арсенале методов пластической хирургии.

В 1976 г. J.Bostwick и соавт. впервые успешно использовали островковый лоскут, выделенный на поверхностных височных сосудах на периферической сосудистой ножке. Таким образом было доказано сохранение жизнеспособности лоскутов при реверсировании кровотока в питающих сосудах. Последующее бурное развитие нового направления пластической хирургии было предопределено двумя обстоятельствами:
1) возможностями широкого использования данного метода пластики при дефектах тканей в периферических отделах конечностей (кисть, стопа);
2) допустимостью пересадки крупных участков тканей (кожно-фасциальных, мышечных, включающих кость) на значительное расстояние без наложения микрососудистых анастомозов.

Последнее обстоятельство во многих случаях делает этот тип пластической операции реальной альтернативой методу пересадки кровоснаб-жаемых аутотрансплантатов.
В настоящее время доказано, что практически любой сосудистый пучок (артерия и сопутствующие ей вены) может быть использован в качестве питающей ножки: от собственного ладонного пальцевого пучка на кисти до крупных сосудистых пучков предплечья и голени.

Реверсирование кровотока и механизмы венозного возврата. При использовании остров-ковых лоскутов на периферической сосудистой ножке происходит реверсирование кровотока как в питающей артерии, так и в сопутствующих ей венах. При этом звенья в цепи доставки оксигенированной крови к тканям (артерия — артериола — капиллярное русло) не меняются. Происходит лишь увеличение длины прекапиллярного участка сосудистого русла, что может сопровождаться некоторым снижением перфузионного давления.

Основной проблемой в использовании ос-тровковых лоскутов на периферической сосудистой ножке является затруднение венозного оттока на участке его реверсирования в связи с наличием венозных клапанов. В настоящее время возможность преодоления этого барьера объясняют следующим образом:
1) возможно шунтирование венозных клапанов за счет связей между комитантными пенами и вследствие наличия шунтирующих ветвей;
2) развивается функциональная несостоятельность клапанов вследствие сочетания ряда факторов — денервации вен, избыточного давления в венах, сохраненного оттока по венам кисти, нарушения соосности двустворчатых клапанов вен после выделения сосудистой ножки.

По данным S.Torii и соавт., венозные клапаны начинают пропускать кровь при давлении 90-100 см вод. ст. В то же время клинические исследования показали, что венозное давление в комитантных венах обычно колеблется от 50 до 84 см вод. ст. и его величина не коррелирует с развитием некроза тканей лоскутов.

В клинической практике затруднения венозного оттока проявляются развитием различной степени отека тканей лоскута и его венозной гиперемии.

Варианты клинического использования. При клиническом применении островковых лоскутов на периферической сосудистой ножке хирург может встретиться с двумя ситуациями:
1) когда венозный возврат достаточен и
2) когда развивается картина блокады венозного оттока (выраженный отек, цианоз лоскута, мгновенный симптом исчезающего пятна, образование внутрикожных петехиальных кровоизлияний через несколько часов после выкраивания лоскута).

В подавляющем большинстве случаев при пересадке островковых лоскутов на периферической сосудистой ножке нарушения венозного оттока не выражены, носят преходящий характер и постепенно устраняются с развитием сосудистых связей между пересаженными тканями и воспринимающим ложем.

Однако иногда эти нарушения могут носить критический характер и приводить к некрозу лоскута.

Последнее особенно характерно для заднего лоскута предплечья, вероятно, в связи с крайне малым диаметром вен, образующих задний межкостный пучок в нижней трети предплечья. Поэтому пересадка данного лоскута требует наложения микрососудистых анастомозов между центральным концом его вены и веной воспринимающего ложа.