Атрофический мастоптоз

При атрофическом мастоптозе молочная железа бывает нормально развитой, но ее размеры уменьшаются. Железа располагается в чрезмерно вытянутом кожном мешочке. Груди опускаются, становятся вялыми. Для достижения хорошего косметического эффекта молочной железе необходимо придать правильную форму, упрочнить ее и укрепить в более высоком положении. Следует экономно относиться к железистой ткани и прилежащей жировой клетчатке, а молочные железы формировать таким образом, чтобы они возвышались над уровнем окружающей поверхности, имели естественную форму и располагались относительно высоко; избыточная кожа подлежит иссечению. В 1920 г. Glasner разработал свой метод операции, основываясь на том, что молочная железа выглядит более полной в том случае, если ее подтянуть кверху. В дальнейшем целый ряд авторов применял различные оперативные методы, подворачивая, свертывая и укрепляя молочную железу.

Перед операцией у больной, находящейся в положении стоя, определяют вышину, на которую должен быть приподнят верхний край ареолы; в этом месте краской на коже вычерчивают горизонтальную линию. Уровень, на который должен быть приподнят верхний край ареолы, зависит от длины грудной клетки и плечевой кости. С эстетической точки зрения наиболее выгодно, чтобы ареола располагался на уровне середины плечевой кости, длину которой определяют от плеча до локтя. Медиальная граница ареолы должна быть удалена от средней грудной линии, в зависимости от ширины грудной клетки, на 8 —10 см.

Переведя больную в положение лежа, ассистент обеими ладонями должен симметрично натянуть кожу ареолы и прилежащих к нему участков. Хирург метиленовым синим точно производит зарисовку периметра ареолы, диаметр которого должен равняться примерно 4 см. На натянутой коже молочной железы дугообразно соединяют намеченные до того точки, определяющие верхнюю и медиальную границу участка, на который должен быть перемещен ареола. На расстоянии 1 см от наружного и нижнего края ареолы наносят краской линию, меняющую первоначально круглые очертания зарисовки в овал неправильной формы. Таким образом, оказывается очерченным участок избыточной кожи вокруг ареолы, подлежащий иссечению. Во время операции, однако, с этого участка удаляют лишь эпидермис, в то время как кориум сохраняют для укрепления железы и для обеспечения кровоснабжения ареолы. Затем пальцами в нижней половине молочной железы придают правильную форму железистой ткани и приподнимают ее кверху; избыток кожи собирается в складки над нижней границей молочной железы. Затем зарисовывают радиально расходящиеся от ареолы линии, определяющие избыток кожи в нижней половине молочной железы. В этой области при операции тоже будет удален лишь эпидермис; кориум оставляют для укрепления нижней половины молочной железы.

Больную укладывают на операционный стол в положении лежа на спине, слегка приподняв грудную клетку. Верхние конечности у больной нельзя отводить в сторону, так как такое положение деформирует всю область молочной железы и обуславливает смещение кожи и самой железы. Расположенные вдоль тела руки прикрепляют в области предплечья к операционному столу таким образом, чтобы подмышечная впадина оставалась свободной. Перед операцией следует обязательно побрить волосы в подмышечной впадине, а кожу тщательно очистить нераздражающим раствором.

Операционное поле широко обрабатывают до шеи, боковых поверхностей грудной клетки, на животе до уровня пупка, верхние конечности смазывают дезинфицирующим раствором до локтей. В подмышечные впадины вводят тонкую, мягкую марлевую салфетку, после чего операционное поле отгораживают стерильным бельем.
Ассистент ладонями обеих рук натягивает кожу молочной железы. Хирург делает окаймляющий разрез поверхностного слоя кожи вокруг ареолы, таким же путем разрезает кожу по ходу зарисованного краской овала и косые линии, радиально спускающиеся к складке под молочной железой. Концом скальпеля с кожи срезают эпидермис, натягивая и приподнимая его при помощи зажимов. Следует быть очень осторожным, чтобы не повредить кориум. На внешней границе поля, покрытого кориумом, рассекают кожу до подкожного жира и при помощи тупоконечных ножниц, часто методом полутупой препаровки и отслойки отделяют кожу с тонким слоем жировой клетчатки от поверхности железы. Отслойку железы нельзя производить в участке, в котором проходят приводящие артерии. Поэтому следует заботиться о том, чтобы не повредить обычно сильно вытянутое место прикрепления железы, в котором проходят питающие сосуды.

Мягкую, опустившуюся железу укрепляют путем двух— или трехслойного прошивания кетгутовыми швами, которые накладывают в радиальном направлении книзу от ареолы. Путем наложения швов погружают вглубь и оставленный кориум, который в значительной степени содействует укреплению железы. Если верхняя половина железы широка и мягка, то и здесь накладывают несколько швов, стягивающих края железы. Укрепленную и сформированную таким путем железу пришивают у верхнего края несколькими швами к фасции грудной мышцы. Дальнейшее укрепление и формирование молочной железы осуществляют путем натягивания поверх железистой ткани полосы кориума, оставленной вокруг ареолы. Края этой полосы кориума пришивают тонкими швами к поверхности железы на максимально допустимом расстоянии. При резко выраженном птозе верхняя часть упомянутой полосы кориума очень широка. В таком случае ее края пришивают прямо к мышечной фасции. Перед тем как резецировать избыток кожи, железу необходимо надежно укрепить и придать ей правильную форму; она должна оставаться в своем новом, более высоком положении, не опускаясь книзу. Сформировав и надежно укрепив железу, приступают к адаптации кожи. Иссечение избытка кожи производят в вертикальном направлении книзу от середины нижнего края ареолы и по ходу складки под молочной железой.
Края ареолы пришивают симметрично расположенными швами к краю кожи, натянутой поверх кориума, покрывающего сформированную железу. Вокруг ареолы целесообразно накладывать матрацные швы, захватывающие лишь поверхностный слой кориума. Концы швов завязывают над краем ареолы. После таких швов не остается поперечных следов на границе околоскового кружка. Швы нельзя затягивать, они должны лишь безупречно сближать края раны. Вертикальную и горизонтальную раны закрывают путем наложения беспрерывного внутрикожного шва. Там, где края кожи прилегают плохо, накладывают несколько тонких адаптационных швов.

Еще раз следует подчеркнуть, что при операции по поводу атрофического птоза следует строго следить за тем, чтобы не нарушить питания у основания молочной железы. Кровотечение из перерезанных периферических сосудов следует тщательно останавливать путем коагуляции и обкалывания. При мобилизации железы следует внимательно следить за состоянием ареолы, на котором заметно отражается каждое нарушение питания. Резкое изменение кровенаполнения свидетельствует о чрезмерном сдавлении сосудистых стволов и возникает опасность, что послеоперационный отек еще больше сдавит сосуды, поставив под угрозу питание ареолы и железы. Поэтому при формировании железы нельзя чрезмерно ее стягивать; железа должна оставаться эластичной, но плотной. Стягивающие швы, которые накладывают при формировании железы, нельзя слишком сильно затягивать.

При сильном кровотечении с обеих сторон в пространство между сформированной железой и кожей вводят перфорированный резиновый дренаж, который должен доходить до верхнего полюса железы. Наружный конец дренажа выводят в области шва под молочной железой и удаляют через 24–48 часов после операции. Если послеоперационное течение проходит нормально, то больная на 3–4 день встает с постели. Адаптационные швы снимают на 5 день, остальные швы на 8–10 день. Описанный способ операции позволяет добиться очень хороших результатов. При правильном формировании и фиксации железы и при неизменности веса больной, эффект от операции не исчезает в течение долгих лет.
Если размеры опустившейся молочной железы невелики, то одного лишь формирования и приподнимания железы не достаточно. В таких случаях необходимо увеличить объем железы за счет тканей, пересаженных с прилежащих участков, или же следует использовать для этой цели аллопластические материалы.