База знаний — все статьи, монографии

Метод трехуровневой эндоскопически-вспомогательной подтяжки нижней зоны лица

Пластическая хирургия

Лучшая музыкальная подборка — нажмите PLAY
и наслаждайтесь отличной музыкой! :)

Омолаживающие операции в области лица начали выполнять еще в 1901 году Hollander и с 1906 года Lexer [1]. Первая публикация, которая появилась на эту тему в 1908 году, принадлежала C. Miller из Чикаго. Последний автор выполнял иссечение кожи в височной, пред- и заушной областях, а также шеи. С тех пор было предложено множество модификаций со сплошными разрезами, которые затрагивали работу только в подкожном слое, вплоть до появления стандартной методики широкой подкожной мобилизации и перераспределения кожи [12].

Одной из наиболее, если не самой значительной фигурой, который внес существенное новшество в эту область, был профессор Tord Skoog из Швеции, который изменил стандартную методику широкой подкожной мобилизации и перераспределения кожи. Skoog предложил методику, которая включала мобилизацию кожного лицевого лоскута с мышцей platysma для улучшения отдаленных результатов по линии нижней челюсти и в области шеи. В 1973, профессор Skoog представил свою методику на курсах пластической хирургии, организованных Baker и Gordon в Майами [9].

Начиная с 1972 года Mitz и Peyronie выполняли гистологические исследования поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS). Авторы идентифицировали "щечную фасцию" Skoog как часть отдельного слоя, непрерывного с височно-теменной фасцией выше и platysma ниже и связанного с прилежащими подкожным жиром и кожей фиброзными креплениями. Эту структуру, упомянутую как SMAS, в 1976 году Mitz и Peyronie описали как лежащую поверх околоушной фасции с мимической мускулатурой лица и шеи. Было доказано, что из-за этих анатомических соотношений, тяга за SMAS может воздействовать на лицевую кожу, жир и мышцы [13]. Началась новая эра глубоких подтяжек лица с мобилизацией и пликацией этой структуры для достижения долговечных и более стабильных результатов в области нижней зоны лица.

Позже Sam Hamra модифицировал метод, описанный Skoog, включив в кожно-платизмальный лоскут скуловой жировой комок. Методика улучшила результаты в области средней зоны лица и носо-губной складки [7,8].

Большинство поздних модификаций использования SMAS касалась улучшения результатов в области средней зоны лица [4,11,14,15,17]. Не секрет, что для получения долгосрочных хороших результатов в области лица необходимо достаточно широко мобилизовать лоскут SMAS с разделением связок, которые проходят через этот слой [13].

В 1989 году Furnas описал связки, которые участвуют в фиксации мягких тканей лица к черепу и удерживании их в определенном положении. Они начинаются из поднадкостничного слоя и следуют наружу к коже, пересекая хирургические слои под довольно крутым углом. В некоторых местах (скуловая кость, передняя треть нижней челюсти), они следуют почти под правильным углом к коже [5]. На эти структуры пока невозможно воздействовать хирургическим путем из-за размера, количества и местоположений. Однако, когда они пересекаются, поверхностная мышечно-апоневротическая система (SMAS) становится подвижной, а именно широкой ручкой и тяга за SMAS может уменьшить натяжение кожи, уменьшая “оперированный вид” и увеличивая долговечность результата операции [17].

Furnas сообщил, что нижнечелюстные связки начинаются из кости по линии приблизительно на 1 см выше нижнечелюстной границы, и простираются по передней трети нижнечелюстного тела, и что эти связки обычно появляются как линейный ряд параллельных волокон. Было отмечено, что второй ряд волокон был от 2 до 3 мм выше и параллелен первому ряду, и эти фиброзные связки проходили в волокнах мышц platysma и triangularis по линии их крепления. Связки были перпендикулярны к коже и приблизительно 4 — 5 мм длиной, часто сопровождались чувствительным нервом и кожной артерией. Утверждалось, что задняя граница нижнечелюстной связки была обычно ощутима как устойчивая граница, положение которой совпадало с передним отделом тела нижней челюсти [5].

Очень часто, даже после отслойки расширенного лоскута кожи и/или SMAS, через некоторое время после операции наблюдается провисание тканей в области передних отделов тела нижней челюсти, а именно, латеральнее губоподбородочной складки с рецидивом последней. Это происходит вследствие нетронутой во время мобилизации SMAS нижнечелюстных связок в области губоподбородочной складки. Пересечение этих связок и препаровка лоскута SMAS медиальнее губоподбородочной складки опасны из-за риска повреждения разделения краевой ветви лицевого нерва. С учетом вышесказанного мы разработали метод трехуровневой эндоскопически-вспомогательной подтяжки нижней зоны лица, который включает поднадкостничную мобилизацию тканей от нижней челюсти под эндоскопическим контролем и затем подкожную и субSMAS мобилизации с фиксацией для достижения максимальных эстетических результатов в области нижней зоны лица.

Метод

Первый уровень: эндоскопическая поднадкостничная мобилизациятканей нижней зоны лица

Пациент укладывается на операционный стол с валиком под плечи и опрокинутой головой. Используется интубационный наркоз. После обработки операционного поля комбинированным раствором (новокаин, адреналин, физиологический раствор) выполняется инфильтрационная анестезия нижней челюсти от угла до угла. Субментальный разрез длиной 1,5 см выполняется минимум на 0.5 см каудальнее субментальной складки для предотвращения смещения его вперед после увеличения подбородка или ментопексии. Подкожная клетчатка рассекается монополярным коагулятором, затем ассистент разводит края раны острыми крючками и мышечный слой с надкостницей рассекается монополярным коагулятором в вертикальном направлении до кости. Острым носовым распатором выполняется поднадкостничная мобилизация по нижнему краю подбородочного отдела нижней челюсти в обе стороны на расстояние до 2 см и по передней поверхности подбородка для создания оптической полости. Вводится эндоскоп длиной 18 см и диаметром 4 мм с оптикой под углом 30 градусов с насадкой с дистальным маленьким окончатым шпателем. Выполняется эндоскопическая поднадкостничная мобилизация тканей по всей передней поверхности нижней челюсти с выделением ментальных сосудисто-нервных пучков и по нижней границе нижней челюсти с отслойкой мощных фиксационных связок в этой области (рис. 1). Отслойка по передней поверхности тела нижней челюсти облегчена вследствие отсутствия здесь связок. По передней поверхности подбородочного отдела и нижней границе передних отделов тела нижней челюсти наблюдается обратная картина — здесь имеются связки (в области креплений мышц в надкостницу, последняя интимно спаяна с костью — здесь проходят плотные связки от надкостницы к кости), которые можно отслоить только острым распатором. Необходимо быть осторожным и оставаться в поднадкостничном слою (рис. 2). Сильные связки искушают применить силу при их отслойке и распатор может соскользнуть и повредить вышележащие мягкие ткани, где проходит краевая ветвь лицевого нерва с повреждением последней (область тела нижней челюсти). Поэтому отслойка в этой области должна быть аккуратной и тщательной. В краниальном направлении по передней поверхности нижней челюсти поднадкостничная препаровка доходит до нижней переходной складки. В латеральных направлениях отслойка доходит до области крепления жевательных мышц. На этом этапе возможно использование силиконовых имплантатов для увеличения проекции подбородка и устранения птоза мягких тканей подбородочного отдела или выполнение поднадкостничной ментопексии из-за птоза подбородка (по показаниям). Рана ушивается послойно с обязательным ушиванием мышечного слоя. В противном случае может наблюдаться заживление с получением втянутого кожного рубца (последний срастается с костью). Ушивание надкостницы не обязательно в случае применения силиконового имплантата, так как образуется диастаз краев надкостницы. Обычно поднадкостничный карман не дренируется. В послеоперационном периоде в случае применения силиконового имплантата может скопиться раневое содержимое в поднадкостничном кармане, поэтому выполняется пункционная эвакуация. При ментопексии обычно скопления жидкости нет.

Второй уровень: подкожная мобилизация тканей лица

Практически всегда метод трехуровневой эндоскопически-вспомогательной подтяжки нижней зоны лица сочетается с эндоскопической подтяжкой верхних двух третей лица, поэтому разрез для выполнения подкожной мобилизации используется без продления его в височную область. После подкожной гидропрепаровки в пред-, заушной и шейной областях выполняется разрез под височной линией роста волос в предушной области (предушная горизонтальная часть) длиной около 1.5 см, затем по краю верхней ножки завитка следует за козелок и продолжается в складку между мочкой и щекой (предушная вертикальная часть). Огибая мочку уха разрез продолжается в краниальном направлении в заушной складке, причем в области раковины уха разрез поднимается на заднюю поверхность раковины на 0.5 см от заушной складки (заушная вертикальная часть). Достигнув заушной височной линии роста волос разрез продолжается горизонтально назад (заушная горизонтальная часть), почти параллельно предушной горизонтальной части. Длина этого сегмента определяется степенью избытков кожи, в среднем около 3-4 см (рис. 3).

Выполняется подкожная мобилизация вперед до уровня тела скуловой кости с пересечением скуловых кожных связок, далее вниз параллельно и чуть латеральнее хода большой скуловой мышцы до угла рта с пересечением жевательно-кожных связок. Чуть ниже мобилизация продолжается параллельно губоподбородочной складке и одноименной связке и на 1 см латеральнее складки. По линии нижней челюсти кожный лоскут поднимается также до того же уровня. Нижний предел диссекции в области шеи достигает около 5 см от линии нижней челюсти, передний предел — максимально ближе к средней линии, при комбинации с субментальным доступом — подкожные карманы объединяются. В заушной области подкожная мобилизация соединяется внизу с ранее созданным подкожным карманом. Получив единый шейно-лицевой кожный лоскут, выполняется тщательный гемостаз (рис. 4).

Третий уровень: мобилизация лоскута SMAS

Лоскут SMAS в предушной области маркируется горизонтальной линией, которая проходит ниже скуловой дуги на 1 см и вперед до уровня латерального края тела скуловой кости. Вертикальная маркировка лоскута SMAS проходит на 0.5-1 см кнутри от края вертикальной части предушного кожного разреза, и каудальнее маркировка SMAS проецируется на латеральную границу мышцы платизма на 3-5 см ниже угла нижней челюсти. После нанесения маркировки выполняется гидропрепаровка в субSMAS слой. Разрез проводится на всю глубину SMAS в предушной области до капсулы околоушной железы. После небольшой мобилизации SMAS в предушной области скальпелем, препаровка продолжается тонкими изогнутыми ножницами по капсуле околоушной железы, в случае тонкого лоскута SMAS капсула околоушной железы также поднимается в блоке со SMAS [6]. Препаровка продолжается до переднего края околоушной железы и переходит на перимизий жевательной мышцы (рис. 5). Очень важно не повредить тонкую фасцию, лежащую на этой мышце, под которой проходят ветви лицевого нерва. Здесь выполняется тупая препаровка специальным диссектором, плоские концы которого отслаивают ткани тупо и атравматично. Диссекция продолжается до переднего края жевательной мышцы, прерывая жевательно-кожные связки, проходящие через лоскут SMAS. Так так данная методика практические всегда комбинируется с эндоскопической подтяжкой верхних двух третей лица, во время которой выполняется подвешивание комка Биша к височной фасции, то последний не выпадает в рану при мобилизации SMAS, и препаровка лоскута легко продолжается до круговой мышцы рта и чуть каудальнее до носоподбородочной складки и нижнечелюстной связки, не пересекая последнюю. В области шеи мышца платизма поднимается также тупо диссектором на 3 см кпереди. На этом этапе необходимо быть осторожным, чтобы не повредить наружную яремную вену, которая может проходить под латеральным краем подкожной мышцы шеи. Оба кармана субSMAS объединяются тупо сверху вниз на уровне линии нижней челюсти. Дно раны чуть кпереди от угла нижней челюсти представлено капсулой подчелюстной слюнной железы, которую покрывает тонкая фасция (каудальное продолжение перимизия жевательной мышцы). Под этой фасцией курсирует краевая ветвь лицевого нерва, повреждения которой необходимо избежать. Данный этап (третий уровень) почти бескровный, поэтому гемостаз требуется редко. После освобождения лоскута SMAS верхне-латеральная тракция за него перемещает ткани нижней зоны лица в соответствующем направлении, даже подбородок смещается в сторону тяги. Этот маневр доказывает адекватную отслойку на первом и третьем уровнях.

Фиксация

С помощью двух зажимов выполняется тяга за лоскут SMAS в верхне-латеральном направлении. На уровне пересечения горизонтального и вертикального разрезов SMAS оценивается избыток лоскута, который иссекается. Узловыми швами 3/0 викрил лоскут SMAS край в край пришивается по горизонтальной и по вертикальной линиям разреза с небольшой тракцией. На уровне угла нижней челюсти и каудальнее лоскут SMAS пришивается к фасции кивательной мышцы под максимальным натяжением.

После этого выполняется фиксация кожного лоскута. Последний захватывается двумя зажимами в предушной области, причем один зажим накладывается на край горизонтальной части предушного лоскута, другой — на край вертикальной части предушного лоскута. Тракция за оба зажима в верхне-латеральном векторе определяет избыток кожного лоскута, который рассекается до области пересечения горизонтальной и вертикальной частей разреза и пришивается фиксационным швом к краю разреза. Такой же маневр выполняется в заушной области. Зажимы накладываются на горизонтальную и вертикальную части заушного лоскута и верхне-медиальная тракция определяет избытки. В области пересечения горизонтальной и вертикальной частей заушного разреза накладывается второй фиксационный шов, который удерживает заушной лоскут. Избытки заушного кожного лоскута иссекаются и горизонтальная часть разреза ушивается кожным степлером, а вертикальная узловыми швами 5/0 пролен. Затем иссекается избыток предушного лоскута и пришивается также узловыми швами 5/0 пролен. Если адекватно выполнена подтяжка верхних двух третей лица, то в области горизонтальной части предушного разреза не должно быть “собачьих ушек”. Мочка уха пришивается к кожному лоскуту без натяжения. В заключении выполняется дренирование подкожного пространства силиконовыми эластичными трубками и накладывается циркулярная повязка на голову.

Обсуждение

Впервые эндоскопическую поднадкостничную препаровку в области нижней челюсти в 1995 году использовал Ramirez для освобождения креплений платизма и подбородочных мимических мышц [16]. Автор не выполнял при этом кожной и субSMAS отслойки, дополняя данную методику лишь эндоскопической подтяжкой верхних двух третей лица. Использовав подобную комбинацию мы были разочарованы полученными результатами, так как адекватного омоложения в области нижней зоны лица не было получено.

Комбинация кожной подтяжки и лоскута SMAS также не дает долгосрочных максимальных результатов в околоротовой области, особенно у пациентов старше 60 лет и с “тяжелыми” лицами. Как уже утверждалось, это происходит вследствие отсутствия мобилизации в области носоподбородочной складки и нижнечелюстной связки. Дополнив эндоскопическую поднадкостничную препаровку в области нижней челюсти кожной латеральной подтяжкой и подъемом лоскута SMAS мы смогли максимально воздействовать на линию нижней челюсти, особенно ближе к подбородочному отделу. Данная операция всегда сочетается с эндоскопической подтяжкой верхних двух третей лица, поэтому достаточно выполнения периаурикулярного разреза. Данный разрез был предложен Little в 1999 году [10]. Заушной компонент разреза расположен очень высоко под линией роста волос, поэтому даже при короткой стрижке у мужчин рубец неприметен. Горизонтальная часть предушного рубца скрыта под височной линией волос и ушивается без натяжения, поэтому полученный рубец также неприметен. Выполнение поднадкостничной ментопексии при птозе подбородка или применение нижнечелюстных силиконовых имплантатов при атрофии или недоразвитии костей дают максимальные эстетические результаты.

Первый уровень отслойки дает возможность освободить почти все связки, которые расположены в области нижней зоны лица, что устраняет при соответствующем перераспределении тканей “неподвластные” обычным методикам подтяжек глубокие складки и птоз тканей. Полученный слой также позволяет выполнить ментопексию или изменение проекции и контуров нижней челюсти. Освобождение мышц-депрессоров и перераспределение мест их креплений дает возможность поднять углы рта. Эффект поднятия углов рта усиливается при комбинированном выполнении внутриротовой эндоскопической подтяжки средней зоны лица с наложением нижнего скулового шва (точка 2) для объемного омоложения [3].

Третий уровень отслойки — лоскут SMAS — проводится в классической манере. Широкой передней препаровки до скуловых мышц не требуется, так как лифтинг средней зоны лица выполняется поднадкостнично. Достаточно расширенная отслойка происходит в околоротовой области и нижней зоне лица, так как эта зона является проблемной у пациентов старше 60 лет, а также у таковых с “тяжелыми” лицами. Дополнение липосакции у тучных пациентов помогает достичь лучших эстетических результатов. При этом лоскут SMAS поднимается вместе с капсулой околоушной слюнной железы, так как после выполнения липосакции лоскут истончается и тракция может нарушить целостность этой структуры [6]. Как только фиксационные связки полностью освобождены, несколько анатомических областей становятся одной, которую можно перераспределить тракцией за лоскут SMAS. В данном случае лоскут представляет собой “фиксационную ручку”, которая перераспределяет, а не растягивает в нужном векторе ткани, покрывающие нижнюю челюсть, которые отслоены на другом — поднадкостничном уровне.

Применение эндоскопа на первом уровне полностью оправдано. Идентификация и выделение ментальных нервно-сосудистых пучков также невозможно без применения эндоскопа из субментального миниразреза.

Субментальный разрез длиной 1.5 см используется и для выполнения омоложения шеи, поэтому нет необходимости во внутриротовом доступе. Субментальный доступ облегчает отслойку тканей по нижней границе нижней челюсти, что затруднено при внутриротовом доступе. Последний, также учитывает пересечение подбородочных мышц, что приводит к временной несостоятельности нижней губы.

Данный метод может быть комбинирован с открытой, закрытой или эндоскопической подтяжкой верхних двух третей лица [3] или только верхней зоны лица [2]. Более того, эндоскопическая поднадкостничная отслойка нижней зоны лица может сочетаться со стандартной расширенной кожной подтяжкой со SMAS.

Занимательная страница? Добавьте страницу в любимые закладки:
  • slashdot.com
  • digg.com
  • google.com
  • yahoo.com
  • moemesto.ru
  • myscoop.ru
  • yandex.ru
  • text20.ru
  • 100zakladok.ru
  • del.icio.us
  • technorati.com
  • memori.ru
  • bobrdobr.ru
  • moemesto.ru
  • mister-wong.com
  • news2.ru
  • newsland.ru
  • linkstore.ru
  • vaau.ru
  • rumarkz.ru
© 2017, MySugeon.ru
Материалы защищены законом об авторском праве
adv@MySurgeon.ru