|
Лучшая музыкальная подборка — нажмите PLAY
и наслаждайтесь отличной музыкой! :) Лоскут на одной ножке представляет участок кожи с подкожной жировой клетчаткой, выкроенный таким образом, что связь его с окружающей кожей сохраняется через неширокий мостик, называемый ножкой лоскута. Лоскут на одной ножке на лице применяют для замещения дефектов и рубцовоизмененных тканей, используя при этом запасы подвижных тканей вблизи дефекта. Лоскут на ножке выкраивают в соответствии с величиной и формой дефекта и перемещают в область дефекта поворотом ножки лоскута на различные углы, чаще от 60-70° до 180°. При составлении плана операции пластики лоскутом на ножке учитывают направление крупных артериальных и венозных кровеносных сосудов, рельеф лица. Это позволяет при выкраивании лоскута избежать повреждения ветвей крупных сосудов и создать условия для образования малозаметного послеоперационного рубца.
При перемещении лоскута в область дефекта происходит поворот ножки на различные углы. Надлежит учитывать, что поворот лоскута на угол, превышающий 85-90°, сопровождается искажением формы поверхности: у ножки лоскута образуется выпуклый бугорокстоящий конус по теории А. А. Лимберга. Искажения поверхности можно избежать, выбирая меньший угол поворота ножки лоскута. В тех случаях, когда использование запасов подвижных тканей делает необходимым поворот ножки лоскута на угол более 90°, выпуклый бугорокконусможно устранить после приживления лоскута. Для этого иссекают вершину бугорка веретенообразным разрезом или исправляют пластикой несимметричной фигурой встречных треугольных лоскутов. Перфорантные кожные артерии имеют свою специфику в различных отделах тела. На голове, шее, туловище сосуды крупнее, длиннее, различаются в виде отдельных стволов. На предплечье, нижних конечностях сосуды меньшего калибра, более многочисленны. Самая густая сеть перфорантных сосудов на ладонях и подошвах, местах плотной фиксации кожи к подлежащим образованиям. В одном и том же регионе может быть несколько сосудистых источников, они тесно взаимодействуют друг с другом: например, кожная ветвь грудоакромиальной и перфорантные ветви внутренней грудной артерии. Они отходят от далеко находящихся друг от друга сосудов, но снабжают кровью один и тот же участок кожи. Прилегающие же сосуды и их ветви всегда связаны между собой в форме единой сосудистой сети, не зависящей от характера местных тканей. Разница лишь в диаметре анастомозирующих ветвей. Он может быть равным с обеих сторон, например между передними и задними межреберными артериями, или же имеется разница в калибре сосудов поверхностных тканей и мышц. Все ткани, извлеченные из этого сегмента тела с сохранением главного сосуда, могут быть перенесены на новое место без нарушения в них кровообращения. Типичный пример ангиосомазона разветвления поверхностной височной артерии, соответствующая территории, снабжаемой глубокой височной артерией, распределяющейся в височной мышце. В свою очередь эти территории находятся над аналогичной формы зоной разветв-ления средней менингеальной артерией, питающей твердую оболочку головного мозга. Все три артерии являются конечными ветвями наружной сонной артерии, хотя первая легко рассматривается как прямое продолжение, а следующие две отходят наряду с прочими от верхнечелюстной. В данном случае в ангиосом включают все ткани регионакожу, подкожную жировую клетчатку, фасции, мышцу, надкостницу, кости черепа и твердую оболочку головного мозгаи обозначают его как конечный ангиосом наружной сонной артерии. Следующий пример ангиосомапаховоподвздошная область, широко используемая для пластических целей. Друг под другом находятся зоны разветвления поверхностной и глубокой артерий, огибающих подвздошную кость, причем глубокая, перфорируя подвздошный гребень, отдает мелкие перфорантные ветви к территории, снабжаемой прямой кожной поверхностной артерией. Тесная взаимосвязь близких, но разных источников кро-воснабжения обеспечивает более полное сохранение естественного кровообращения при перенесении всего комплекса тканей на новое место и немедленной реваскуляризации. Очевидно, что вычленение из этого единства какойлибо одной зоны, например только пахового лоскута, может сопровождаться более выраженными нарушениями системы циркуляции в трансплантате. Описав 40 ангиосомов, О. Тау1ог и .Г. Ра1тег (1984) подчеркивают, что многие из них могут быть разделены на мелкие сегменты при выборе одного из сосудов ангиосома в качестве доминирующего для конкретного участка ткани. Следует подчеркнуть, что изолированность ангиосома во многом относительна. Мы уже приводили пример перекрестного кровоснабжения на передней грудной стенке. В центре ангиосома давление крови более высокое, чем в периферических отделах, где оно уравнивается встречным давлением из синергичных источников кровоснабжения. По границе зон сосудистого разветвления наблюдается равновесие давления двух самостоятельных сосудистых сетей, и уменьшение его в одном участке облегчает передвижение крови за пределы стандартной зоны разветвления. Подсекая ткани на определенном расстоянии, превышающем периферическую границу ангиосома, мы способствуем прекращению встречного давления. 3. Экспериментально и клинически доказали, что действительные размеры любого ангиосома больше определяемых наливкой сосудов. Всегда существует возможность сформировать по периферии дополнительный участок ткани из расчета 1:1, т.е. лоскут, выкраиваемый в пределах конкретного сосудистого распределения и выходящий из них, сохраняет все шансы на жизнеспособность. В зависимости от поставленных задач в ангиосомах можно получать как отдельные кожнофасциальные, кожномышечные, так и многокомпонентные кожномышечнокостные ткани. Прямые кожные артерии после отхождения от глубинных источников на пути следования к зоне разветвления локализуются тотчас под глубокой фасциальной пластинкой. Опытные хирурги знают, что кожножировые лоскуты, поднятые вместе с фасцией, отличаются лучшим кровоснабжением, чем лоскуты, сформированные в кожножировом слое. Эти особенности заметны во время проведения пластических операций на шее, волосистых покровах головы, но наиболее выражены при образовании лоскутов на конечностях. Подъем кожножирового слоя вместе с фасцией облегчает препаровку и предотвращает повреждение сосудистой сети. Различают поверхностные и глубокие кожнофасциальные лоскуты в зависимости от того, какая фасция включается в них составной частью. Кожа, расположенная над крупными мышцами, питается как из восходящих перфорантных артерий, так и из прямых кожных сосудов, что предопределяет два варианта получения пластического материала над мышцейв виде кожнофасциальной ленты или островной площадки, прикрепленной к мышце сохраняющей жизнеспособность только при условии продолжающегося кровообращения в мышечной ткани. Кожная площадка может быть перемещена на расстояние, равное длине сосудов мышцы, или перемещена вместе с мышцей свободно, в качестве реваскуляризированного аутотрансплантата (рис. 5). Рис. 5. Возможные ангиосомы в окололопаточной области. Во всех случаях мышца выполняет роль не только пластического материала, способного улучшить контуры при западении тканей, но и источника питания для кожножирового слоя. Осуществляется оно из непрямых, мелких кожных артерий, которые легко рвутся во время неосторожных манипуляций. Там, где кожа и подлежащая фасция тесно связаны с мышцей, кровоснабжение кожи остается хорошим. Если же кожа подвижна, а поверхность мышцы относительно невелика, имеется серьезная опасность повреждения кожи. Гарантированное кровоснабжение кожножирового слоя сохраняется только тогда, когда площадка лоскута выкроена в пределах мышцы или незначительно превышает ее, но сохраняет единство с мышцей за счет включения глубокого листка фасции из соседнего региона. Знание строения ангиосома позволяет создавать многокомпонентные лоскуты, состоящие из кожи, мышц, нервов, сухожилий, костей, питаемых одной артериовенозной системой. Ангиосомы головы и шеищитовидный, занимающий переднюю поверхность шеи, включающий претрахеальные мышцы, железу, кожу; лицевой, щечный (базирующийся на верхнечелюстной артерии).
Рис. 6. Основные виды артериализированных трансплантатов из окололопаточного амонотканевые лоскуты; бсложносоставные лоскуты. Далее выделены поверхностновисочный, затылочный, глубокий шейный, поперечный шейный, глазной. Чаще других для пластических целей извлекаются ткани из следующих ангиосомов: плечегрудного, подлопаточного, плечевого, лучевого, локтевого, бокового грудного, грудоспинного, верхнего и нижнего ягодичных, глубокого нижнего подчревного, окружающего подвздошную кость (рис. 6). Проще назвать этот сегмент ткани по основному питающему сосуду. Ангиосомы занимают всю поверхность тела, различаясь по величине и степени вовлеченности тканей. Таким образом, кровоснабжение кожножирового слоя строго регламентировано и специфично в разных отделах, но подчинено единым законам. По образному выражению основные сосуды соединяют все отделы тела наподобие широких автострад и подземных туннелей, связывая между собой различные глубинные и поверхностные образования. I. Кожнофасциальные с сохранением питающей ножки: II. Кожномышечные с сохранением питающей ножки с включением: III. Кожнофасциальные лоскуты, перемещаемые свободно в виде аутотрансплантатов с реваскуляризацией: IV. Кожномышечные аутотрансплантаты: Кожнофасциальные или кожномышечнокостные лоскуты можно перемещать на голову и шею с сохранением питающей ножки и в качестве аутотрансплантатов в зависимости от расстояния между донорской зоной и дефектом. Лоскуты включают:
Материалы защищены законом об авторском праве adv@MySurgeon.ru |
© 2007-2020 Интернет-портал «Мой хирург»
Все права защищены.
Создание сайта, реклама, сопровождение
Рекламное агентство «Myphos»
по вопросам сотрудничества и размещения
тел. 8-800-333-12-38
adv@MySurgeon.ru