База знаний — все статьи, монографии

Внеметочная беременность

Гинекология

Лучшая музыкальная подборка — нажмите PLAY
и наслаждайтесь отличной музыкой! :)

Внематочная беременность (эктопическая), прерываясь, в большинстве случаев сопровождается значительным внутренним кровотечением и требует оказания неотложной помощи. В 98,5% случаев наблюдается трубная локализация внематочной беременности: в ампулярном отделе маточной трубы, в ист-мическом и интерстициальном отделах (рис 51). К редко встречающимся формам эктопической беременности относят яичниковую беременность, беременность в зачаточном (рудиментарном) роге матки и брюшную беременность. Наступление внематочной беременности происходит при нарушении функции маточных труб, в результате анатомических изменений в стенке трубы или окружающих тканях и органах после воспалительных процессов в женских половых органах, искусственных абортов, аппендэктомии, оперативных вмешательств на органах малого таза, опухолей, опухолевидных образований матки и ее придатков, эндомет-риоза. Все перечисленные причины являются факторами риска возникновения эктопической беременности.

Клиническая картина. Различают прогрессирующую трубную беременность, прервавшуюся по типу трубного аборта и по типу разрыва маточной трубы. При прогрессирующей трубной беременности в организме происходят изменения, присущие нормальной беременности ранних сроков. Плодное яйцо имплантируется в эндосальпинксе и внедряется в мышечную стенку маточной трубы, вызывая ее разрушение. Растущее плодное яйцо растягивает истонченные и разрыхленные стенки маточной трубы, которая принимает веретенообразную форму. Наблюдаются предположительные и вероятные признаки беременности (изменение аппетита, тошнота, слюнотечение, задержка менструации, нагрубание молочных желез). Диагноз затруднителен. При сборе анамнеза, помимо перечисленных выше признаков, удается выявить факторы риска возникновения эктопической беременности.

При объективном исследовании отмечается нагрубание молочных желез.

При гинекологическом исследовании выявляются цианоз и разрыхленность стенок влагалища и шейки матки, размягчение перешейка матки и увеличение ее тела, несоответствие размеров тела матки и срока беременности. Заподозрить прогрессирующую трубную беременность позволяет наличие мягковатого опухолевидного образования сбоку и кзади от матки, имеющего овоидную форму; своды при этом свободны, смещения шейки матки безболезненны. Диагноз прогрессирующей трубной беременности чаще всего ставится лишь предположительно, что является показанием к срочной госпитализации больной для комплексного обследования и динамического наблюдения.

При трубном аборте (рис. 52). плодное яйцо частично или полностью отслаивается от стенки маточной трубы и начинает изгоняться через ампулярный конец ее в брюшную полость, что проявляется приступом болей. Боли локализуются в одной из подвздошных областей с иррадиацией в прямую кишку, бедро, крестец, иногда в область ключицы, лопатку (френи-кус-симптом). Болевой приступ сопровождается головокружением, иногда обморочным состоянием. Кровеносные сосуды мелкого калибра могут тромбиро-ваться, кровотечение прекращается и болевой приступ купируется. Изгнание плодного яйца из маточной трубы может повторяться неоднократно, поэтому прерывание эктопической беременности по типу трубного аборта нередко бывает длительным. Излившаяся в полость маточной трубы кровь постепенно выталкивается в брюшную полость и затекает в прямокишечно-маточное углубление, где может формироваться  заматочная гематома (она может быть и перитубар-ной, если кровь свертывается и скапливается непосредственно вокруг маточной трубы). В промежутках между приступами больная может испытывать постоянные ноющие боли, тяжесть внизу живота, чувство давления на прямую кишку.

При сборе анамнеза выявляются факторы риска возникновения эктопической беременности, задержка менструации от нескольких дней до 2--3 нед с последующим появлением (вскоре после болевого приступа) скудных выделений темно-коричневого цвета из влагалища. Иногда кровянистые выделения появляются без предшествовавшей задержки менструации. Нарушение менструального цикла является самым постоянным и характерным признаком трубного аборта. Наблюдаются сомнительные и вероятные признаки беременности.

Диагностика. Распознавание трубного аборта затруднительно. Объективно прежде всего выявляются признаки анемии различной степени выраженности. Молочные железы уплотнены, болезненны, из сосков может выделяться молозиво.

При исследовании живота могут отмечаться вздутие его и отставание брюшной стенки от дыхательных экскурсий, при перкуссии — притупление в отлогих местах, при пальпации живот мягкий, болезненный в нижних отделах; могут наблюдаться симптомы раздражения брюшины.

При гинекологическом исследовании отмечаются цианоз слизистой оболочки, скудные темные кровянистые выделения из канала шейки матки, иногда с обрывками децидуальной ткани. Смещения шейки матки болезненны. Увеличение матки не соответствует сроку предполагаемой беременности, матка в области перешейка размягчена. В области придатков матки пальпируется колбасовидное образование тес-товатой консистенции, болезненное, ограниченно подвижное, контуры его нечеткие. Задний и соответствующий боковой своды могут быть уплощены или выпячены.

Степень выраженности клинической картины зависит от интенсивности внутреннего кровотечения.

При разрыве маточной трубы (рис. 53) симптоматика определяется сильным внутренним кровотечением, шоком и острой анемией. Разрыв стенки маточной т^убы чаще происходит при локализации беременности в истмическом или интерстициальном отделе трубы.

Из анамнеза выявляются те же факторы риска возникновения эктопической беременности и задержка очередной менструации. Анамнез настоящего заболевания характеризуется внезапным приступом резких болей внизу живота или в подвздошной области с иррадиацией в прямую кишку, крестец, бедро, ключицу, с кратковременной потерей сознания, головокружением, обморочным состоянием. Сознание вскоре восстанавливается, больная вялая, адинамичная, безучастная, с трудом отвечает на вопросы. При попытке приподнять больную боли усиливаются, может возникнуть повторно потеря сознания.

Объективно отмечаются резкая бледность, цианоз губ, холодный пот. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, иногда нитевидный, артериальное давление низкое. Живот резко вздут, больная щадит его-при дыхании. Перкуссия и пальпация живота резко болезненны, при перкуссии в отлогих местах отмечается притупление звука. При пальпации наблюдаются резкая болезненность всего живота, положительный симптом Щеткина — Блюмберга.

При гинекологическом исследовании отмечается цианоз влагалища; кровянистые выделения могут отсутствовать. Введение влагалищного зеркала обычно вызывает резкую боль. Смещения шейки матки резко болезненны, задний и боковые своды влагалища нависают, наблюдается резкая болезненность при пальпации заднего свода. Тело матки обычно не- сколько увеличено, размягчено и болезненно. В области придатков матки с одной стороны пальпируется тестоватость без чётких контуров, иногда отмечается пульсация. Симптоматика заболевания настолько яркая, что диагностика обычно не вызывает затруднений.

Клиническая картина при редких формах эктопической беременности часто похожа на описанную симптоматику трубной беременности. При прерывании ее в ранние сроки чаще всего ставится диагноз трубной беременности и лишь на операции определяют истинную локализацию.

Для уточнения диагноза внематочной беременности используют дополнительные методы исследования (иммунологический метод определения ХГ в моче, пункция брюшной полости через задний свод влагалища, диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки, ультразвуковое сканирование, кульдо-и лапароскопия). Дифференциальная диагностика. Следует дифференцировать прогрессирующую трубную беременность и маточную беременность ранних сроков, хроническое воспаление придатков матки (гидросальпинкс), ретенционную кисту яичника.

Отличить прогрессирующую трубную беременность от ранних сроков маточной беременности на основании анамнеза и данных объективного исследования практически невозможно. При подозрении на прогрессирующую трубную беременность необходима срочная госпитализация больной. Уточнить диагноз позволит результат исследования содержания ХГ в моче. При ультразвуковом исследовании выявляется отсутствие в полости матки эмбриона и наличие соответствующих изменений в области придатков матки. При динамическом наблюдении отмечается увеличение опухолевидного образования в области придатков матки и отсутствие прогрессирующего увеличения тела матки. Для дифференциальной диагностики прогрессирующей трубной беременности и гидросальпинкса или кисты яичника также исследуют мочу на содержание хорионического гонадотропина (ХГ), проводят ультразвуковое исследование. В неясных случаях показана эндоскопия.

Трубный аборт при отсутствии значительного ности. С диагностической целью необходимо провести эндоскопическое исследование. Приводим отличительные признаки трубного аборта и воспаления придатков матки.

Трубный аборт Воспаление придатков матки

Задержка менструации и 1 ратуре, хорошего наполнения температуре, иногда слабого и напряжения. наполнения.

При воспалительном процессе ХГ в моче не определяется. Уточнить диагноз позволяет противовоспалительная и гемостатическая терапия в течение 5--6 дней при наблюдении за больной в стационаре.

При внематочной беременности увеличивается образование в области придатков матки, сопровождающееся повторными болевыми приступами. При этом не отмечается повышения температуры тела, увеличения СОЭ и лейкоцитоза, что характерно для воспаления придатков матки. В неясных случаях производят эндоскопическое исследование.

Дифференциальная диагностика. Дифференцировать трубный аборт и перекрут ножки кисты или опухоли яичника можно на основании указаний в анамнезе на опухоль или кисту яичника, отсутствия задержки менструации и других признаков беременности. Опухоль или киста яичника с перекрутом ножки контурируется более четко, чем трубная беременность. Из дополнительных методов производят исследование мочи на содержание ХГ, ультразвуковое исследование, эндоскопию.

Апоплексия яичника, как и трубный аборт, может сопровождаться внутрибрюшным кровотечением. При апоплексии яичника нет задержки менструации, и чаще заболевание возникает в предовулятор-ные или предменструальные дни. Признаки беременности отсутствуют. Анализ мочи на ХГ отрицательный. В неясных случаях показана эндоскопия. Приводим отличительные признаки нарушенной трубной беременности и острого аппендицита. Внематочная беременность Острый аппендицит

Признаки беременности

Следует дифференцировать разрыв маточной трубы и маточный аборт, апоплексию яичника, перекрут ножки опухоли яичника, прободной перитонит, травму печени и селезенки. Отличить разрыв маточной трубы от маточного аборта можно на основании данных анамнеза и объективного исследования. При разрыве маточной трубы отмечаются симптомы резкой анемизации при отсутствии наружного кровотечения, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, а при гинекологическом исследовании — нависание влагалищных сводов.

В неясных случаях показана пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

При апоплексии яичника, сопровождающейся массивным кровотечением в брюшную полость, наблюдаются явления, сходные с симптомами разрыва маточной трубы, но отсутствуют признаки беременности.

У больных с перфорацией язвы желудка, двенадцатиперстной кишки или травмой печени, селезенки боли локализуются главным образом в эпигастральной области, нет задержки менструации и признаков беременности, но в анамнезе могут быть заболевание желудочно-кишечного тракта, спленомегалия или травма. При перекруте ножки кисты яичника отсутствуют притупление перкуторного звука и нависание влагалищных сводов.

Дифференциальный диагноз разрыва маточной трубы и аппендицита с прободением червеобразного отростка или кишечной непроходимостью также должен быть основан на анализе анамнеза и данных объективного исследования (отсутствие признаков беременности, массивного внутреннего кровотечения, наличие классической картины острого живота и симптомов аппендицита или кишечной непроходимости) .

В неясных случаях прибегают к рентгеноскопии брюшной полости, пункции ее через задний свод, исследованию мочи на содержание ХГ. Если диагноз все-таки неясен, показано чревосечение.

Все больные с подозрением на внематочную беременность независимо от состояния должны быть госпитализированы. В стационаре больная должна находиться под постоянным наблюдением врача и среднего медицинского персонала. О малейших изменениях в состоянии больной медицинская сестра (акушерка) немедленно должна сообщить врачу. Больной, поступившей в стационар даже с подозрением на внематочную беременность, должно быть произведено определение группы крови и резус-принадлежности. Лечение. Терапия должна быть комплексной (экстренная операция, борьба с кровотечением и шоком, возмещение кровопотери в раннем послеоперационном периоде, реабилитация репродуктивной функции женщины).

При внематочной беременности, особенно прервавшейся, производится экстренное оперативное вмешательство с одновременными мероприятиями по борьбе с шоком, кровопотерей. В срочном порядке определяют резус-принадлежность, группу крови и после проведения проб на совместимость крови больной и донора приступают к гемотрансфузии. Количество переливаемой крови определяется величиной кровопотери и состоянием больной.

Даже в случае вполне удовлетворительного состояния больной операция производится сразу после подтверждения диагноза внематочной беременности. Обычно удаляют маточную трубу. При локализации плодного яйца в яичнике производят его резекцию. При наличии беременности в рудиментарном роге матки удаляют рудиментарный рог вместе с маточной трубой.

Сразу после вскрытия брюшной полости можно производить реинфузию крови (реинфузия крови противопоказана при большом интервале времени от момента прерывания внематочной беременности и гемолизе крови).

При трубной беременности производят и консервативно-пластические операции с целью сохранения репродуктивной функции женщины. Эти операции воз: можны при отсутствии выраженных анатомических изменений в трубе и удовлетворительном состоянии больной.

Реабилитация после операции включает комплекс лечебно-профилактических мероприятий: общеукрепляющую, гемостимулирующую, десенсибилизирующую терапию, физиотерапию, гидротурбацию. Рекомендуют проведение 3 курсов реабилитационной терапии в течение 4--6 мес после операции с последующим санаторно-курортным лечением (грязе- и водолечение в сочетании с гинекологическим массажем, лечебной физкультурой).

Раннее начало реабилитационных мероприятий позволяет восстанавливать репродуктивную функцию после внематочной беременности у 70% женщин.

Занимательная страница? Добавьте страницу в любимые закладки:
  • slashdot.com
  • digg.com
  • google.com
  • yahoo.com
  • moemesto.ru
  • myscoop.ru
  • yandex.ru
  • text20.ru
  • 100zakladok.ru
  • del.icio.us
  • technorati.com
  • memori.ru
  • bobrdobr.ru
  • moemesto.ru
  • mister-wong.com
  • news2.ru
  • newsland.ru
  • linkstore.ru
  • vaau.ru
  • rumarkz.ru
Ключевые слова: внематочная беременность, гинекология, беременность
© 2020, MySugeon.ru
Материалы защищены законом об авторском праве
adv@MySurgeon.ru