Злокачественные опухоли женских половых органов, рак и саркома наружных половых органов и влагалища

Рак вульвы чаще возникает у женщин пожилого возраста на' фоне крауроза или лейкоплакии и лока лизуется в области клитора, малых и больших поло вых губ, большой железы преддверия влагалища: Различают рак вульвы инфильтративвый и узловатый (с возможным изъязвлением). Зуд, боли, бели и кро вянистые выделения появляются довольно рано. Окон чательный диагноз устанавливается после биопсии и гистологического исследования.

Лечение рака наружных половых органов заключается в расширенной вульвэктомин с Последующей лучевой терапией. При отсутствии условий для оперативного вмешательства показана сочетанная лучевая терапия. Рак влагалища чаще всего бывает метастатиче ским. Для рака шейки .матки характерна инфильтра- тивная форма рака стенки влагалища, а при метаста- зировании рака эндометрия появляется опухолевый узел, который в свою очередь "может изъязвляться. Первичный рак влагалища встречается крайне редка, Диагностика трудностей не представляет, гистологи ческое исследование взятого при биопсии материала позволяет дифференцировать рак влагалища и тубер кулез, сифилис (твердый шанкр). Лечение зависит от локализации основного процесса, степени его рас пространения и, как правило, заключается В сочетан- ной лучевой терапии. Саркома вульвы и влагалища у взрослых женщин встречается редко/Чаще наблюдается у девочек, у которых локализуется в области клитора, половых губ, влагалища. Саркома имеет вид ограниченного узла, прорастает подлежащие ткани и распадается ё образованием язв.

Лечение заключается в удалении пораженных органов — вульвы и влагалища и последующей лучевой терапии.

Рак шейки матки — наиболее часто встречающаяся опухоль женских половых органов. Однако благодаря профилактике частота его в последние 20 лет уменьшилась. Наиболее часто фоном для возникновения рака шейки матки являются рубцовая деформация и эктропион шейки матки после родов, дисплазия шейки матки (тяжелая форма). Различают экзофитную, зндофитную и смешанную формы рака шейки матки. При экзофитной- форме опухоль имеет вид цветной капусты, расположена на поверхности шейки матки, иногда больших размеров.

При эндофитной форме опухоль прорастает в толщу шейки матки, в результате чего шейка увеличивается в размерах. При распаде опухоли образуется глубокая язва в виде кратера. По гистологическому строению различают илоскоклеточный и железистый рак шейки матки. Плоскоклеточный рак исходит из плоского эпителия, покрывающего влагалищную часть шейки матки, а железистый — из слизистой оболочки канала шейки матки (встречается реже). Распространение процесса идет по лимфатическим путям^ клетчатке малого таза, а также гематогенно.

. Классификация рака шейки матки по степени распространения

,Стадия 0.--чреинвазивный рак щенки матки.

Стадия I — поражена только Шейка матки.

Стадия II: а) параметральный вариант'--инфильтрация па-раметрия с одной или с двух сторон, не переходящая на стенку таза;

б) влагалищный вариант — инфильтрация двух верхних третей влагалища;

_в) маточный вариант-- опухоль переходит на тело матки.

Стадия Ш: а) параметральный вариант — инфильтрация па- раметрия с. одной или .обеих сторон, переходящая на стенки малого таза;

б) влагалищный вариант — поражение всей стенки влагалища;

в) регионарный метастатический вариант с пораженем регио нарных тазовых лимфатических узлов.

Стадия IV: а) переход рака шейки матки на мочевой пузырь — пузырный вариант;

б) переход рака шейки матки на прямую кишку — ректаль ный вариант;

в) отдаленные метастазы :--метастатический вариант.

Наиболее часто рак шейки матки метастазирует в легкие, пе чень, кости, почки и~ другие органы.

Существует также классификация по системе TNM (Т — первичная опухоль; N — поражение лимфатических узлов; М — метастазы).

Классификация TNM рака шейка матки

Т — первичная опухоль.

T1S--прейнвазивный рак (carcinoma in situ).

Т, — карцинома, ограниченная шейкой матки.

Т,, --микрокарцинона (преклиническая инвазнвная карцинома).

Т1б --клиническая ннвазнвнзя карцинома.

Т2 — карцинома поражает /» влагалища в инфильтрирует пара-метрик, не доходя до стенок таза.

Т2а — карцинома распространяется на влагалище или тело матки, но не инфильтрирует параметрий.

Тм --карцинома инфильтрирует параметрий.

Т, --в процесс вовлечено все влагалище или опухоль инфильтрирует параметрий до стенок таза.

Т^ — процесс распространяется иа все влагалище без поражения параметрий.

тзв — процесс распространяется на параметрий до стенки таза.

Т4 — поражение близлежащих органов.

Т4а — поражение мочевого пузыря, или прямой кишки.

Т4в — распространение карциномы за пределы малого таза.

N — регионарные лимфатические узлы.

N0 --нет изменений лимфатических узлов. N1 ^-метастазы в лимфатические узлы.

N2 — пристеночные (тазовые) несмещаемые уплотнения.

М — отдаленные метастазы.

МО — йет признаков отдаленных метастазов

Щ — имеются отдаленные метастазы.

В преинвазивной стадии рака шейки матки (ста' дия 0, carcinoma in situ) отсутствует прорастание в подлежащие ткани, измененные «раковые» клетки находятся только в пределах эпителия. Наличие или отсутствие инвазии и ее глубина устанавливаются только при гистологическом исследовании.

К л и н и ч е с к а я картина. Характерными симп томами рака шейки матки являются ациклические (контактные) кровянистые выделения, бели (часто с прожилками крови), а при распространении опухо ли — боли. Для пре- и микроинвазивного рака шейки матки характерны тупые ноющие (чаще ночные) боли в нижних отделах живота, быстрая утомляемость, раздражительность. При прогрессировании болезни могут возникать кровотечения, угрожающие жизни. При распространении процесса на мочевой пузырь4 и прямую кишку появляется соответствующая симпто матика в виде упорных циститов, запоров и др. При сдавлении мочеточников раковым инфильтратом воз можны нарушение пассажа мочи, гидро- и пионефроз. Очень важно раннее распознавание.

Диагностика. При сборе анамнеза обращают внимание на состояние менструальной, секреторной и-репродуктивной функций, особенности течения родов с возможными разрывами шейки ,матки и последующим образованием эктропиона. Нередко выясняется, что больная длительно страдает «эрозией» шейки матки, плохо поддающейся лечению, которая появилась после родов (как правило, это эрозированный эктропион шейки матки).

Осмотр шейки матки с помощью зеркал должен производиться осторожно ввиду возможности травма-тизации тканей и кровотечения. Картина при этом исследовании может быть разнообразной: небольшие изменения на шейке матки в виде эрозии, сероватые, легко распадающиеся и кровоточащие при дотрагива-нии опухолевые массы типа цветной капусты (экзо-фитная форма) (рис. 44). При раке шеечного канала на поверхности шейки матки особых видимых глазом изменений нет. Слизистая оболочка, покрывающая влагалищную часть шейки матки, блестящая, как бы натянутая, а сама шейка матки имеет бочкообразную форму (эндофитная форма) (рис, 45). Из канала шейки матки при исследовании могут появиться кровянистые выделения; При распространении рака шейки матки на влагалище отмечаются сглаживание складок и некоторая белесоватость его стенок.

Ре&товагинальное н ректоабдоминальное исследо-, вания помогают уточнить степень распространения процесса на параметрадьную клетчатку, стенки влага лища и малого таза. Для ракового процесса харак терна плотная инфильтрация, иногда (в III стадии) доходящая до стенок малого таза и ограничивающая подвижность шейки матки. .

Проба Шиллера позволяет установить границы патологически измененных участков шейки матки, которые остаются «негативными» к раствору Люголя, однако эта проба не является специфичной для рака шейки матки.

Кольпоскопическая картина при раке шейки матки характерна: штопорообразные сосуды расположены по периферии красноватых просовидных разрастаний с кровоизлияниями. При кратерообразном изъязвлении шейки видны гнойно-некротические наслоения.

Расширенная кольпоскопия помогает обнаружить наиболее подозрительные участки для биопсии шейки матки и гистологического исследования подученной ткани. Биопсию следует производить широко, клиновидно иссекая скальпелем патологически" измененный участок шейки матки в пределах здоровой ткани. Кроме того, при этом производят выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки.

Проводят д и ф ф е р е н ц и ал ь ну ю д и а г яр сте ку рака шейки матки и туберкулеза, сифилиса, рож дающейся субмукозной миомы и полипа шейки матки.

Как правило, гистологическое исследование иссечен ной ткани опухоли позволяет установить точный диаге нез.

-Лечение. Терапия рака шейки матки зависит от стадии заболевания. При стадии 0 рака шейки матки у больных в возрасте до 50 лет производят электро-конизацию шейки матки или ампутацию влагалищной ее части по Штурмдорфу. В возрасте старше 50 лет и при сочетании основного заболевания с миомой матки показана экстирпация матки без придатков. — В I стадии Лечение чаще комбинированное (хирургическое и лучевая терапия): расширенная экстирпация матки с придатками (операция по Вертгейму) н лучевая терапия до и после операции. Во II стадии применяют сочетанную лучевую терапию и только в редких случаях (распространение опухоли на матку — маточный вариант) возможно комбинированное лечение. В III стадии, как правило, проводится только сочетанная лучевая терапия. В IV стадии практически возможно только симптоматическое лечение. Сочетанная лучевая терапия — чередование наружного дистанционного облучения и внутриполостной гамма-терапии. Суммарная очаговая доза 15--20 Гр. Прогноз благоприятный лишь в начальных стадиях заболевания: в I стадии — 75--85%, во II стадии — 60--65% случаев пятилетней выживаемости.

Неотложная помощь при раке шейки матки необходима в случае кровотечения, возникающего при распространенном процессе. Кровотечение может принять профузный характер и угрожать жизни больной. В этом случае даже при отсутствии врача следует очень бережно осмотреть шейку матки и стенки влагалища в зеркалах, чтобы исключить травму влагалища или рождающийся субмукозный узел.

При обнаружении «кратерообразно изъеденной» шейки матки или разрастаний в области ее типа цветной капусты с кровоточащими сосудами следует плотно затампонировать влагалище, предварительно смочив внутренний конец тампона перекисью водорода или раствором хлорида кальция. Тампон оставляют на 6--8 ч, после чего осторожно извлекают. Продолжающееся кровотечение является показанием к повторному тампонированию. Одновременно проводится лечение острой анемии.